PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
CAR
U
KTI
M
Y
A
DH
AJA
AR
M
APR

Alamat : Jl. Srikoyo No.I/03 Telp. 487577 Fax.0331-426624

JEMBER
RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG
SKPD

: Puskesmas Jelbuk Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Nomor dan Tanggal DPA/DPPA

: DPA SKPD Dinkes Tahun 2016

Nomor DPA 91 / DPA SKPD / 2016

tanggal 28 Desember 2015
Kode Rekening Belanja

: 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.01.01

Jumlah Biaya

: Rp.11.785.125,- (Sebelas juta tujuh ratus delapan puluh lima

ribu seratus dua puluh lima rupiah)

Addendum Kontrak

: -

Jumlah yang diminta saat ini

: Rp.11.785.125,- (Sebelas juta tujuh ratus delapan puluh lima

ribu seratus dua puluh lima rupiah)

Untuk pembayaran

: Belanja Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)

Nama Rekening Bank

: PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk

Kantor Cabang Jember

Nomor Rekening Bank

: 0031032326

Nomor Pokok Wajib Pajak

: 03.299.400.6-626.000

Nama Penyedia Barang

: CV. PRATAMA MEDIA

Nama Direktur

: Darrys Pratama

Kualifikasi

: Kecil

Alamat

: Jl. Hayam Wuruk no 8 Mangli Jember

Surat Perintah Kerja

: Tanggal 27 Juli 2016 Nomor : 028/ /414/2016

Batas Akhir Penyelesaian Pekerjaan : Tanggal 27 Agustus 2016

Keputusan Penunjukan Penyedia

: Tanggal 19 Juli 2016 Nomor : 028/ /414/2016

Penyerahan ke I (fisik 100%)

: Tanggal : -

No.Berita Acara :

Penyerahan ke II (jaminan pelaksa- : Tanggal : naan)

No.Berita Acara :

No.Berita Acara :

Denda

: Perhari
: Ditetapkan : -

Addendum

: Tanggal : -

Perihal Addendum

SPM : 1. Tanggal : -

Nomor : -

2. Tanggal : -

Nomor : -

3. Tanggal : -

Nomor : -

Catatan :
1. Keputusan Persetujuan Penetapan Pemenang : Tanggal : 2. Keputusan Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan : Tanggal : 3. Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Bank : Tanggal : 4. Jumlah Jaminan Pelaksanaan
:

Nomor : Nomor : Nomor : -

5.
6.
7.
8.

Bank Garansi Uang Muka

Jumlah Garansi Uang Muka
Jaminan Pemeliharaan dari Asuransi/Bank
Jumlah Jaminan Pemeliharaan

Cara Pembayaran sesuai SPK

Ke I

100%

Nomor : Nomor : Nomor : -

Pembayaran menurut Perjanjian

Pembayaran /
Anggsuran

: Tanggal : : Tanggal : : Tanggal : :

%
Pekerjaan
Selesai

Jumlah Uang

100 %

Rp.11.785.125,-

Jumlah

Rp. 11.785.125,-

Realisasi Pembayaran
SP2D
Tanggal

Jumlah
Uang

Keterangan

Nomor

Ke II
Ke III

Jember, 25 Agustus 2016

Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Jelbuk

Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. ALFI YUDISIANTO

NIP.198007012010011016

Dr. ALFI YUDISIANTO

NIP.198007012010011016