PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR
YA D P RA J A
MU K T
I
D I N AS K E S E H ATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. (0331) 487577 Jember
HA RM A

PERJANJIAN SEWA POLINDES

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Tn..
Alam at :
Pemegang KTP Nomor :
Untuk melakukan tindakan hukum dalam perjanjian ini mewakili pemilik rumah atas nama:
Nama :
Alamat :

Selanjutnya disebut : - PIHAK KESATU

2. N a m a : (Pengguna Anggaran)..
Alam at :

Selanjutnya disebut : - PIHAK KEDUA

Para Pihak dalam Perjanjian ini menerangkan :

Bahwa PIHAK KESATU adalah pemilik atas sebuah bangunan yang dimaksud di bawah
ini, dan kini bermaksud untuk menyewakan kepada PIHAK KEDUA, sedangkan PIHAK
KEDUA bermaksud hendak menyewanya dari PIHAK KESATU

dengan hal-hal tersebut di atas, maka kami telah mencapai kata sepakat dan menyetujui
untuk mengadakan perjanjian sewa menyewa, dalam mana PIHAK KESATU (Yang
Menyewakan) menerangkan dengan ini menyewakan kepada PIHAK KEDUA
(Penyewa) yaitu Sebuah bangunan yang berdiri di atas sebidang tanah Hak Milik Tn,
dalam Sertifikat Hak Milik nomor: yang terletak di jalan

Lebih lanjut PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menerangkan :

Bahwa PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa bangunan yang
disewakan dengan perjanjian ini adalah benar milik sah dari PIHAK KESATU bebas dari
sitaan, bebas dari pertanggungan hutang, tidak dalam keadaan disewakan serta tidak
dalam keadaan dijanjikan untuk diberikan/ ditempati oleh pihak lain (pihak ketiga).

Bahwa selama berlangsungnya Sewa Menyewa ini PIHAK KEDUA dalam

kedudukannya tersebut diatas tidak akan mendapat tuntutan dan atau gugatan dari pihak
manapun juga mengenai apa yang disewanya tersebut dalam perjanjian ini sehingga
PIHAK KEDUA dapat menikmatinya dengan aman dan tenteram tanpa gangguan dari
pihak manapun juga.

Bahwa PIHAK KEDUA telah mengetahui tentang segala apa yang disewakan dengan
perjanjian ini, oleh karena itu ia tidak memerlukan penjelasan lebih lanjut dalam
perjanjian ini.
 Akhirnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menerangkan bahwa untuk perjanjian
Sewa Menyewa ini berlaku ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

a. Perjanjian Sewa Menyewa ini berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun terhitung mulai
tanggal 1 januari 2008 dan akan berakhir pada tanggal 31 Desember 2008

b. Selama masa sewa tersebut, Pihak Kedua ditanggung tidak akan dapat dipaksa pindah tempat
oleh Pihak Kesatu ataupun ahli warisnya Apabila diluar kehendak Pihak Kedua dalam masa
sewa tersebut Pihak Kedua dipaksa meninggalkan gudang tersebut maka Pihak Kesatu wajib
dan harus menyediakan tempat lain yang sesuai bagi Pihak Kedua atas biaya dan resiko
tanggungjawab Pihak Kesatu

Pasal 2

Para pihak menerangkan bahwa untuk masa sewa tersebut diatas telah sama disetujui dengan
harga Rp. 982.450,- ( Sembilan ratus delapan puluh dua ribu empat ratus lima puluh ribu rupiah).

Pasal 3

Bahwa bangunan yang disewakan berdasarkan perjanjian ini dipergunakan sebagai tempat
pelayanan kesehatan ( polindes )
Pasal 4

a. Pihak Kedua berkewajiban untuk menjalankan dengan betul sebagaimana mestinya atas biaya
dan resiko sendiri terhadap semua peraturan-peraturan dan yang berwajib yang berkenaan
dengan pemeliharaan gedung.

b. Bilamana karena kelalaian Pihak Kedua dalam menjalankan peraturan yang berwajib yang
mengakibatkan Pihak Kesatu dikenakan denda atau hukuman, maka denda atau hukuman
tersebut menjadi tanggungan Pihak Kedua. Demikian pula selama masa sewa berlaku, semua
iuran-iuran lainnya menjadi tanggungan dan harus dibayar oleh Pihak Kedua (penyewa)
sedangkan pajak bumi bangunan menjadi tanggungan Pihak Kesatu.

Pasal 5

Baik kerusakan kecil, maupun kerusakan besar akibat kerusakan kecil yang tidak lekas diperbaiki
terhadap segala sesuatu yang disewa/ disewakan dengan perjanjian ini sepenuhnya ditanggung
oleh PIHAK KEDUA, sedangan kerusakan besar yang timbul sebagai akibat adanya bencana
alam akan ditanggung sepenuhnya oleh PIHAK KESATU

Pasal 6

Bilamana masa sewa belum habis dan Pihak Kedua berkehendak untuk pindah ke tempat lain,
maka sisa masa sewa tersebut dapat dipindahkan kepada Pihak lain.

Pasal 7

Perjanjian sewa menyewa ini menurut Akta ini tidak akan menjadi batal atau berhenti karena
meninggalnya salah satu pihak atau karena dijualnya bangunan tersebut kepada Pihak Lain, juga
akibat gugatan, tuntutan dari para ahli waris dari Pihak yang menyewakan.
 Pasal 8
Bilamana jangka waktu sewa sudah habis, maka Pihak Kedua diharuskan segera meninggalkan
dan menyerahkan kembali gedung yang disewakan menurut Akta ini kepada Pihak Kesatu beserta
dengan semua tambahan pada bangunan tersebut yang karena jenis dan ketentuannya menurut
Hukum dianggap sebagai benda tetap tanpa meminta ganti kerugian kepada Pihak Kesatu.

Pasal 9

Bilamana pada tanggal 31 Desember 2008 seperti yang dijanjikan menurut Akta ini Pihak Kedua
belum juga dapat segera menyerahkan kunci kepada Pihak Kesatu, maka Pihak Kedua diberi
kesempatan untuk mengosongkan selama 30 (tiga puluh) hari. Apabila pihak Kedua belum juga
dapat menyerahkan gedung tersebut kembali dalam keadaan kosong dari barang dan penghuni
milik Pihak Kedua, maka Pihak Kesatu, dengan ini diberi kuasa penuh oleh Pihak Kedua yang
tidak dapat dicabut kembali untuk mengosongkan gedung tersebut dari barang dan penghuni,
bilamana perlu minta bantuan yang berwajib.

Pasal 10

Tentang perjanjian ini dan akibat-akibatnya apabila terjadi sengketa maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah dan apabila hal tersebut tidak dapat
tercapai maka para pihak memilih tempat kedudukan umum dan tidak berubah di kepaniteraan
Pengadilan Negeri di Kabupaten Jember.

Demikian Perjanjian ini dibuat atas kesepakatan kedua belah pihak dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PENGGUNA ANGGARAN

( . ) ( .. )
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.16.09.5.2.2.07.02
Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = .................................................................... rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pemondokan Polindes bagian bulan ...s/d

tahun 2008 Polindes . Desa . Kecamatan
..Kabupaten Jember

Terbilang Rp. .

Jember, 2008

Bendahara Pengeluaran PPTK Penerima

Pemilik rumah
Nama Terang,Ttd
& Materai

NIP. NIP.

PENGGUNA ANGGARAN

___________________________________
NIP.