Bisa untuk lebih dari satu bulan bila honor per bulan sama

CONTOH NOTA NO.11 HONORARIUM NON PNS (Tk. Kebun & Penjaga Mlm)

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.06.05.5.2.1.02.02

Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Sembilan ratus ribu rupiah =

Guna pembayaran : Honorarium Penjaga Malam dan Tukang Kebun di Puskesmas Sumbersari
bagian bulan Januari tahun 2008

dengan perincian sbb :

Jumlah
Honor/bulan Jumlah Tanda
NO Nama Jabatan Penerimaan
Rp Bulan Tangan
Rp

1 1

2 2

3 3

J U M LAH

Terbilang Rp. 900.000,-

Mengetahui Jember,.2008
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Pengeluaran

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
CONTOH NOTA NO.8 JASA PELAYANAN PETUGAS MEDIS dan ADMINISTRASI

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.0.19.5.2.1.01.03

Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Lima juta rupiah =

Guna pembayaran : Jasa Pelayanan Petugas Medis dan Adminitrasi di Puskesmas Sumbersari bagian bulan
Januari tahun 2008

dengan perincian sbb :

Jumlah Jumlah
Jumlah PPh 21 Tanda
NO Nama/NIP Gol Honor/bulan Penerimaan Diterima
Bulan 15 % Tangan
Rp Rp Rp
1 1

2 2

3 3
4
4

JUMLAH

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Pengeluaran

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
 CONTOH
KOP PUSKESMAS
Alamat : .

SURAT PENUGASAN
NOMOR : 824.2/ /436.317/2008

Bahwa dalam rangka peningkatan kinerja guna mendukung keberhasilan Program Pembangunan

Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Jember khususnya Puskesmas dan berdasarkan PERDA No.8

tahun 2006 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat, maka

dipandang perlu memberikan Jasa Pelayanan Tenaga Kesehatan di Puskesmas sesuai dengan

Tugas Pokok dan Fungsi.

Untuk kelancaran pelaksanaan tugas dimaksud dengan ini kami menugaskan nama nama petugas

Puskesmas . sebagaimana daftar terlampir dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Tenaga Kesehatan diwajibkan untuk melaksanakan tugas yang menjadi kewenangannya dengan

sebaik baiknya dan penuh tanggung jawab.

2. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat sesuai standart pengobatan dan

ketentuan yang berlaku.

3. Melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Puskesmas.

4. Surat Penugasan ini berlaku selama tahun Anggaran 2008.

Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh perhatian.

Dikeluarkan di : JEMBER

Pada Tanggal : Awal bulan Januari

Kepala Puskesmas

Kabupaten Jember

NIP.

Tembusan :
Yth : Bapak Kepala Dinas Kesehatan
( sebagai laporan )
 LAMPIRAN : SURAT PENUGASAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 824.2/ /436.317/2008

TENTANG : PEMBERIAN JASA PELAYANAN PETUGAS KESEHATAN

DI PUSKESMAS

NO. NAMA/NIP GOL JABATAN UNIT PELAYANAN

Contoh mengisi kolom Unit Pelayanan :

Unit Pelayanan Gigi dan Mulut

Unit Pelayanan Balai Pengobatan

Unit pelayanan Kesehatan ibu dan anak

Unit Pelayanan Obat

dsb

Kepala Puskesmas

Kabupaten Jember

NIP.
CONTOH NOTA NO.9 JASA PELAYANAN PETUGAS LAPANGAN ( PAK )

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.0.19.5.2.1.01.03

Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Uang sebesar : = Lima juta rupiah =

Guna pembayaran : Jasa Pelayanan Petugas Lapangan di Puskesmas Sumbersari bagian bulan Januari tahun
2008

dengan perincian sbb :

Jumlah Jumlah
Jumlah PPh 21 Tanda
NO Nama/NIP Gol Honor/bulan Penerimaan Diterima
Bulan 15 % Tangan
Rp Rp Rp
1 1

2 2

3 3
4
4

JUMLAH

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Pengeluaran

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.