UP/GU/TU/LS :

Kode Kegiatan :
KUITANSI Kode Rekening :
Tahun Anggara:

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

Banyaknya Uang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Y a i t u : Belanja Honorarium bagi Petugas UKS dan Petugas Gizi dalam rang
Validasi Data Penjaringan Kesehatan Anak SD, SLTP dan SLTA pa
Bulan.............2018 Kegiatan Pelayanan Penjaringan Kesehatan Siswa SD
Setingkat Kabupaten Kotabaru TA. 2018 an..................., dkk (Daftar Tan
Terima Terlampir ) DPA 38.01

Terbilang : Rp. 600,000 Kotabaru,

PPN : Rp. - Yang Menerima,
Jumlah : Rp. 600,000
PPH Psl 21 : Rp. - (Golongan III pajak 5%)
Jumlah dibayar : Rp. 600,000

Setuju untuk dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran Nama : an.salahsatu petugas /ptgs UKS nya
Bidang Kesehatan Masyarakat Pangkat/Golongan :
Kabupaten Kotabaru Alamat :

Dr.Muhammad Jahri,S.Sos,M.Si Mengetahui : Lunas dibayar

NIP.19631212 198603 1 035 Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembant

Sudah dibayar dan dibukukan

BKU No. Faiza Riswanda, AMKG Hartono, S.Gz, M.Gizi
Tgl. BKP No. NIP.19820323 200803 2 002 NIP. 19810812 200501 1 006
 GU
1.02.1.02.38.01
5.2.1.01.01
2018

bupaten Kotabaru

etugas Gizi dalam rangka

SD, SLTP dan SLTA pada
gan Kesehatan Siswa SD &
............, dkk (Daftar Tanda

ng Menerima,

atu petugas /ptgs UKS nya

Lunas dibayar
ahara Pengeluaran Pembantu

Hartono, S.Gz, M.Gizi

. 19810812 200501 1 006
 DAFTAR : TANDA TERIMA HONORARIUM BAGI PETUGAS UKS DAN PETUGAS GIZI
DALAM RANGKA VALIDASI DATA PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SD, SLTP DAN SLTA
KEGIATAN PELAYANAN PENJARINGAN KESEHATAN SISWA SD & SETINGKAT KAB. KOTABARU TA. 2018

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Kotabaru
Bulan : ........................2018
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 5.2.1.01.01

Jumlah Jumlah Honor Jumlah Uang

No Nama Petugas / NIP Jabatan Pangkat / Gol Honor (Rp) PPh Psl 21 TANDA TANGAN
Bulan (Rp) Diterima (Rp)

1 Petugas UKS Rp 300,000 1 Rp 300,000 (Golongan III pajak 5%) Rp 300,000 1.

2 Petugas Gizi Rp 300,000 1 Rp 300,000 (Golongan III pajak 5%) Rp 300,000 2.

JUMLAH Rp 300,000 2 Rp 600,000 Rp 600,000

Mengetahui / Menyetujui Kotabaru ,..(tgl akhir bulan).. 2018

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Pelayanan Penjaringan Kesehatan Siswa SD & Setingkat Kepala Puskesmas .........
Kepala Bidang Kesmas Kabupaten Kotabaru Kecamatan ..................... Pembuat Daftar
Dinas Kesehatan Kab.Kotabaru

Dr.Muhammad Jahri, S.Sos, M.Si Suhartati, SST.,MPH ............................................... ..........................................

NIP.19631212 198603 1 035 NIP.19710918 199103 2 006 NIP. NIP.