DRAFT

WALIKOTA TANGERANG SELATAN

PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN
NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN JASA PELAYANAN KESEHATAN YANG BERSUMBER DARI DANA
NON-KAPITASI DAN PENYELENGGARAAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT BAGI PENDUDUK KOTA TANGERANG SELATAN

WALIKOTA TANGERANG SELATAN

Menimbang :
a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
penyelenggaraan pembebasan retribusi pelayanan kesehatan dasar
di Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat bagi
penduduk Kota Tangerang Selatan diperlukan dukungan dana untuk
menunjang keberhasilan dan kelancaran program tersebut;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) terdapat standar tarif pelayanan kesehatan pada
fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) yang salah satunya dana
non-kapitasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada huruf
a dan b diatas, maka perlu menetapkanPeraturan Walikota tentang
Penetapan Tarif Jasa Pelayanan Kesehatan yang bersumber dari
dana non-kapitasi dan penyelenggaraan pembebasan retribusi
pelayanan kesehatan dasar di unit pelaksana teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat bagi penduduk Kota Tangerang Selatan;

1. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2000 tentang Pembentukan

Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 182, Tambahan Negara Nomor 4010);
2. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tanbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
 Negara Tahun 2004 Nomor 66, tambahan Lembaran Negara Nomor
4400);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah di ubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor
12 tahun 2008 tentang Perubahan Atas Undang – Undang Nomor 32
tahun 2004 tentang Pemerinah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4456);
8. Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota
Tangerang Selatan di Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4935);
9. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5049);
10.Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
11.Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
12.Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang – undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
13.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);

14.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
 Negara Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
15.Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan
Keuangan Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4738);
16.Peraturan Presiden Nomor 32 tahun 2014 tentang Pengelolaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah;
17.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 903/Menkes/Per/V/2011
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
336);
18.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
19.Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 857 tahun 2009 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Kesehatan di Puskesmas;
20.Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 6 Tahun 2010
tentang Organisasi Perangkat Daerah Kota Tangerang Selatan
(Lembaran Daerah Kota Tangerang Selatan Tahun 2010 Nomor 06,
Tambahan Lembaran Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 0610);
21.Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 8 Tahun 2010
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kota
Tangerang Selatan Tahun 2010 Nomor 08, Tambahan Lembaran
Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 0810);

MemMemperhatikan : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
2. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 4 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Kota (Lembaran Daerah Kota Tangerang
Selatan Tahun 2012 Nomor 04, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Tangerang Selatan Nomor 0412);
3. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 26 Tahun 2012
tentang Penyelenggaran Pembebasan Retribusi Pelayanan Kesehatan
dasar di unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat bagi
penduduk Kota Tangerang Selatan;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PENETAPAN JASA PELAYANAN KESEHATAN YANG BERSUMBER

DARI DANA NON-KAPITASI DAN PENYELENGGARAAN
 PEMBEBASAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BAGI PENDUDUK KOTA TANGERANG SELATAN

BAB I
KETENTUAN UMUM
Bagia Kesatu
Pengertian
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah adalah Pemerintah Republik Indonesia.
2. Daerah adalah Kota Tangerang Selatan.
3. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Tangerang Selatan .
4. Walikota adalah Walikota Tangerang Selatan.
5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Pemerintah Kota Tangerang Selatan .
6. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Kepala Daerah dalam
penyelenggaraan Pemerintahan Daerah yang terdiri dari Sekretariat Daerah,
Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan dan
Kelurahan.
7. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.
8. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Tangerang
Selatan.
9. Sekretaris Dinas adalah Sekretaris Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Tangerang
Selatan.
10. Kepala Puskesmas adalah Tenaga Struktrural yang memimpin dan
mengkoordinasikan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kabupaten/Kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan Pembangunan Kesehatan di suatu
wilayah kerja.
11. Kepala Tata Usaha Puskesmas adalah Pejabat Struktural yang merencanakan
dan melaksanakan kegiatan ketata usahaan meliputi urusan kepegawaian,
keuangan, perlengkapan, tata usaha dan umum serta memberikan layanan
administratif kepada semua unsur, dilingkungan Puskesmas sesuai Pedoman,
Petunjuk dan Kebijakan Teknis yang telah ditetapkan untuk kelancaran
pelaksanaan tugas.
12. Manajemen Administrasi adalah merupakan bagian dari manajemen yang
memberikan informasi layanan bidang administrasi yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan secara efektif dan memberi dampak kelancaran pada
bidang lainnya.

13. Penduduk adalah warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang bertempat
tinggal secara sah di wilayah Kota Tangerang Selatan.
14. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung di fasilitas pelayanan kesehatan.
15. Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut
UPT Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan di wilayah kerja beserta jaringannya
seperti Puskesmas Pembantu dan Klinik Metadon.
16. Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang dilengkapi dengan fasilitas
perawatan yang berfungsi sebagai rujukan antara dan dapat melaksanakan
tindakan pra rujukan sebelum dirujuk ke institusi rujukan.
17. Unit Pelaksana Teknis (UPT) Laboratorium adalah tempat yang melaksanakan
pelayanan pemeriksaan, pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan
yang berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, kondisi kesehatan
atau faktor-faktor yang berpengaruh pada kesehatan perorangan masyarakat.
18. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan
medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.
19. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan terhadap orang yang masuk Puskesmas
dan menempati tempat tidur untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya di ruang
rawat inap.
20. Sistem Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disingkat SJSN adalah suatu
tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan
penyelenggara jaminan sosial.
21. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang
telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.
22. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan.
23. Peserta adalah setiap orang yang terdaftar sebagai penduduk yang memiliki KTP
Kota Tangerang Selatan dan setiap orang termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia yang telah membayar iuran dan
memperoleh Kartu Kepesertaan dari BPJS.
24. Non-Kapitasi adalah sistem pembayaran palayanan kesehatan kepada fasilitas
kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan
kepada peserta.
25. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta dan/atau
anggota keluarganya.
26. Jaminan Kesehatan Daerah yang untuk selanjutnya disingkat JAMKESDA
adalah perlindungan kesehatan terhadap penduduk yang tidak termasuk sebagai
peserta PBI yang iurannya dibayar oleh Pemerintah Daerah.
27. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah dan/atau masyarakat.
28. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama atau Unit Pelaksana Teknis
Dinas yang untuk selanjutnya disebut Puskesmas adalah Pusat Pembangunan
Kesehatan Masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat di samping
memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh kepada masyarakat di
wilayah kerjanya.
29. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk jasa pelayanan terhadap perorangan
dan atau badan/lembaga oleh tenaga kesehatan meliputi upaya peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan,
dan perawatan kesehatan yang dilakukan di sarana pelayanan kesehatan
Pemerintah.
30. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap.
31. Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat
pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya.
32. Rawat inap Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat
pertama untuk keperluan observasi, perawatan diagnosis, pengobatan, dan/atau
pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan atau anggota keluarganya dirawat
paling singkat 1 (satu) hari.
33. Pelayanan Kesehatan Darurat Medis adalah pelayanan kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah kamatian, keparahan, dan/atau
kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan.
34. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik
vertikal maupun horizontal.
35. Pemberi Pelayanan Kesehatan selanjutnya disingkat PPK adalah sarana
pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan bagi penduduk.
36. PPK Tingkat Pertama adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama yaitu Puskesmas, Puskesmas Pembantu,
Puskesmas Keliling dan Polindes (Pondok Bersalin Desa / Bidan Desa).
37. UPTD Puskesmas Tanpa Tempat Perawatan yang selanjutnya disebut UPTD
Puskesmas TTP adalah Puskesmas tanpa fasilitas perawatan dan atau
Puskesmas yang hanya memberikan pelayanan kesehatan rawat jalan saja.
38. Puskesmas Dengan Tempat Perawatan yang selanjutnya disebut Puskesmas DTP
adalah Puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan jalan dan atau rawat
inap yang dilengkapi sarana tempat tidur pasien.

39. Puskesmas Pelayanan Obstetrik Neonatal Emergensi Dasar yang selanjutnya

disebut Puskesmas PONED adalah puskesmas yang mempunyai kemampuan
dalam memberikan pelayanan obstetri (kebidanan) dan bayi baru lahir emergensi
dasar yang dilengkapi dengan sarana prasarana serta tenaga kesehatan yang
terlatih dan kompeten berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan.
40. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat PUSTU adalah unit pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara
sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
Puskesmas.
41. Puskesmas Keliling yang selanjutnya disingkat PUSLING adalah Puskesmas
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari
sarana pelayanan kesehatan yang ada atau jauh dari puskesmas dan Puskesmas
Pembantu dengan menggunakan kendaraan roda empat.
42. Mantri Keliling yang selanjutnya disebut MANLING adalah tenaga keperawatan
profesional yang melakukan pelayanan perawatan kesehatan dengan
menggunakan sarana transportasi roda dua dalam upaya pendekatan akses
pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang merupakan perluasan pelayanan
kesehatan Puskesmas.
43. Tarif pelayanan kesehatan adalah resiko biaya penyelenggaraan kegiatan
layanan medik dan atau layanan penunjang keperawatan, dan atau layanan
 umum lainnya yang dibebankan kepada konsumen pengguna jasa layanan
dengan mempertimbangkan komponen bahan / alat, jasa sarana dan jasa
layanan.
44. Jasa Pelayanan Kesehatan adalah meliputi jasa pelayanan kesehatan perorangan
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan (medis) dan tenaga non kesehatan (non-
medis).
45. Jasa Pelayanan medis adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan
atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, pemeriksaan laboratorium,
tindakan medik dan atau layanan kesehatan lainnya.
46. Jasa Pelayanan non Medis adalah jasa yang diberikan kepada manajemen
administrasi di lingkup Pemerintah Kota Tangerang Selatan dalam mendukung
pelaksanaan suatu kegiatan pelayanan kesehatan.

Bagian Kedua
Maksud dan Tujuan
Pasal 2
Pengaturan peraturan ini dimaksudkan untuk memberikan pedoman Jasa Pelayanan
Kesehatan dalam rangka melaksanakan Program Penyelenggaraan Pembebasan
Retribusi pelayanan Kesehatan dasar di Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat bagi Penduduk Kota Tangerang Selatan dan dana non-kapitasi program
Jaminan Kesehatan Nasional.

BAB II
OBJEK DAN JENIS JASA PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 3
(1) Objek jasa pelayanan kesehatan berdasarkan Peraturan Walikota ini adalah
pelayanan kesehatan yang diberikan pada Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan Manajemen administrasi pada Dinas
Kesehatan yang menunjang keberhasilan program penyelenggaraan
pembebasan retribusi pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas.
(2) Jenis pelayanan kesehatan pada unit pelaksana teknis pusat kesehatan
masyarakat meliputi pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non-
spesialistik (primer) baik berupa rawat jalan maupun rawat inap.

Pasal 4
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan pada Pusat kesehatan
masyarakat akan mengeluarkan output jasa pelayanan kesehatan yang bersifat medis
maupun non-medis.

BAB III
KLAIM ATAS PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 5
(1) Pembayaran biaya pelayanan kesehatan dasar di fasilitas kesehatan tingkat
pertama dibayar dengan pola klaim
(2) Puskesmas mengajukan klaim dengan disertai kelengkapan klaim pelayanan
kesehatan dasar.
(3) Klaim pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2(, meliputi ;
a. Klaim rawat jalan tingkat pertama, berupa ;
1. Form. Daftar tagihan klaim rawat jalan pelayanan kesehatan dasar
2. Surat pernyataan kepala puskesmas tentang rawat jalan pelayanan
kesehatan dasar
b. Klaim rawat inap tingkat pertama, berupa ;
1. Form. Daftar tagihan rawat inap
2. Surat pernyataan kepala puskesmas tentang rawat inap

BAB IV
PEMANFAATAN DANA
Pasal 6
(1) Jasa pelayanan kesehatan yang diberikan akan diatur berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan.

Pasal 7
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama wajib membuat laporan kegiatan pelayanan
kesehatan yang diberikan secara berkala setiap bulan kepada Dinas Kesehatan.

BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 8
Pembinaan terhadap pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Pasal 9
Pengawasan pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama dilakukan melalui :
a. Pengawasan Melekat;
b. Pengawasan Fungsional Internal, dan
c. Pengawasan Eksternal.

BAB VII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 10
Ketentuan mengenai teknis pelaksanaan jasa pelayanan kesehatan dasar di fasilitas
kesehatan tingkat pertama akan diatur oleh Kepala Dinas Kesehatan.

BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 11
Peraturan Walikota ini mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2014
 Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan, pengudangan Peraturan ini agar
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Tangerang Selatan.

Ditetapkan di Tangerang Selatan

Pada tanggal Januari 2014
WALIKOTA,

Cap / Ttd

AIRIN RACHMI DIANY

Diundangkan di Tangerang Selatan

Pada tanggal Januari 2014
SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN,

Cap/Ttd

DUDUNG E DIREDJA

BERITA ACARA KOTA TANGERANG SELATAN TAHUN 2014 NOMOR ......

Menetapkan :

KESATU : Peraturan Walikota Tangerang Selatan tentang Penetapan Jasa

Pelayanan Kesehatan yang bersumber dari dana non-kapitasi dan
penyelenggaraan pembebasan retribusi pelayanan kesehatan dasar di
unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat bagi penduduk
Kota Tangerang Selatan;
KEDUA : Penetapan Jasa Pelayanan Kesehatan yang bersumber dari Dana Non-
Kapitasi dan Penyelenggaraan Pembebasan Retribusi Pelayanan
Kesehatan Dasar di Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat bagi Penduduk Kota Tangerang Selatan sebagaimana
Diktum KESATU yaitu : sebesar 60% dari Tarif Retribusi;
KETIGA : Dari 60% Jasa Pelayanan diperuntukan Manajemen 50% dan
Fungsional 50%
KEEMPAT : Biaya yang timbul akibat ditetapkannya Peraturan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2014;
KELIMA : Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

 Pada tanggal :

WALIKOTA
TANGERANG SELATAN

AIRIN RACHMI DIANY

Tembusan :
1. Yth. Gubernur Banten (sebagai laporan);
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Banten;
3. Yth. Kepala BAPPEDA Prov. Banten;
4. Yth. Ketua DPRD Kota Tangerang Selatan;
5. Kepala BAPPEDA Kota Tangerang Selatan;
6. Inspektorat Kota Tangerang Selatan;
7. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Tangerang Selatan;