PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU GINTUNG
Jalan Bougenville Kampung Dukuh RT 03/01 Serua-Ciputat Kota Tangerang Selatan
Telp : 085100019967 Email : pkmsitugintung@yahoo.com

Dokter : Tanggal :

VALIDASI FARMASI

R/ Ya Tidak

Kejelasan Penulisan Resep

Tepat Obat

Tepat Dosis

Tepat Cara Pemberian Obat

Tepat Waktu Pemberian Obat

Efek Samping Potensial

Duplikasi

Kontraindikasi

Terima

Siap

Cek

Serah

Pro : Telah menerima obat dan informasi obat

Tanggal Lahir : Umur : Tanda Tangan Pasien

No. Medrek :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Alamat : (..............................)

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU GINTUNG
Jalan Bougenville Kampung Dukuh RT 03/01 Serua-Ciputat Kota Tangerang Selatan

Telp : 085100019967 Email : pkmsitugintung@yahoo.com

Dokter : Tanggal :

VALIDASI FARMASI

R/ Ya Tidak

Kejelasan Penulisan Resep

Tepat Obat

Tepat Dosis

Tepat Cara Pemberian Obat

Tepat Waktu Pemberian Obat

Efek Samping Potensial

Duplikasi

Kontraindikasi

Terima

Siap

Cek

Serah

Pro : Telah menerima obat dan informasi obat

Tanggal Lahir : Umur : Tanda Tangan Pasien

No. Medrek :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Alamat : (..............................)
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU GINTUNG
Jalan Bougenville Kampung Dukuh RT 03/01 Serua-Ciputat Kota Tangerang Selatan
Telp : 085100019967 Email : pkmsitugintung@yahoo.com

Dokter : Tanggal :

VALIDASI FARMASI

R/ Ya Tidak

Kejelasan Penulisan Resep

Tepat Obat

Tepat Dosis

Tepat Cara Pemberian Obat

Tepat Waktu Pemberian Obat

Efek Samping Potensial

Duplikasi

Kontraindikasi

Terima

Siap

Cek

Serah

Pro : Telah menerima obat dan informasi obat

Tanggal Lahir : Umur : Tanda Tangan Pasien

No. Medrek :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Alamat : (..............................)

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU GINTUNG
Jalan Bougenville Kampung Dukuh RT 03/01 Serua-Ciputat Kota Tangerang Selatan

Telp : 085100019967 Email : pkmsitugintung@yahoo.com

Dokter : Tanggal :

VALIDASI FARMASI

R/ Ya Tidak

Kejelasan Penulisan Resep

Tepat Obat

Tepat Dosis

Tepat Cara Pemberian Obat

Tepat Waktu Pemberian Obat

Efek Samping Potensial

Duplikasi

Kontraindikasi

Terima

Siap

Cek

Serah

Pro : Telah menerima obat dan informasi obat

Tanggal Lahir : Umur : Tanda Tangan Pasien

No. Medrek :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Alamat : (..............................)
n Resep

ian Obat

erian Obat

ensial

ormasi obat

sien

...)
n Resep

ian Obat

erian Obat

ensial

ormasi obat

sien

...)
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SITU GINTUNG UPT PUSKESMAS SITU GINTUN

Jalan Hidup Baru RT 003 RW 001 Kel.Serua, Kec.Ciputat, Kota Tangerang Selatan Jalan Hidup Baru RT 003 RW 001 Kel.Serua, Kec.Ciputat, Kota Tange

Telp : 085100019967 Email : pkmsitugintung@yahoo.com Telp : 085100019967 Email : pkmsitugintung@yahoo.co

Dokter : Tanggal : Dokter : Tanggal :

Diagnosa : VALIDASI FARMASI Diagnosa VALIDASI

R/ Kejelasan Penulisan Resep R/

Tepat Obat

Tepat Dosis

Tepat Cara Pemberian Obat

Tepat Waktu Pemberian Obat

Efek Samping Potensial

Duplikasi
 Kontraindikasi

Kesesuaian Terhadap
Formularium

Tanda Tangan
Terima
Petugas obat

Siap

Cek

Serah

Pro : Pro :

Tanggal Lahir : Umur : Tanggal Lahir : Umur :

No. Medrek : Telah menerima obat dan informasi obat No. Medrek : Telah men

Berat Badan : Tanda Tangan Pasien Berat Badan : Ta

Tekanan Darah : Tekanan Darah :

Alamat : Alamat :

Status BPJS : Aktif / Non Aktif Status BPJS : Aktif / Non Aktif

Faskes : Situ Gintung / Faskes Luar (..............................) Faskes : Situ Gintung / Faskes Luar (.
SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN

NTUNG UPT PUSKESMAS SITU GINTUNG

ota Tangerang Selatan Jalan Hidup Baru RT 003 RW 001 Kel.Serua, Kec.Ciputat, Kota Tangerang Selatan

yahoo.com Telp : 085100019967 Email : pkmsitugintung@yahoo.com

nggal : Dokter : Tanggal :

ALIDASI FARMASI Diagnosa : VALIDASI FARMASI

Kejelasan Penulisan Resep R/ Kejelasan Penulisan Resep

Tepat Obat Tepat Obat

Tepat Dosis Tepat Dosis

Tepat Cara Pemberian Obat Tepat Cara Pemberian Obat

Tepat Waktu Pemberian Obat Tepat Waktu Pemberian Obat

Efek Samping Potensial Efek Samping Potensial

Duplikasi Duplikasi
 Kontraindikasi Kontraindikasi

Kesesuaian Terhadap Kesesuaian Terhadap

Formularium Formularium

Tanda Tangan Tanda Tangan

Terima Terima
Petugas Obat Petugas Obat

Siap Siap

Cek Cek

Serah Serah

Pro :

Tanggal Lahir : Umur :

Telah menerima obat dan informasi obat No. Medrek : Telah menerima obat dan informasi obat

Tanda Tangan Pasien Berat Badan : Tanda Tangan Pasien

 Tekanan Darah :

Alamat :

Status BPJS : Aktif / Non Aktif

(..............................) Faskes : Situ Gintung / Faskes Luar (..............................)