STANDAR 3

PENERIMAAN PASIEN KLINIK

Dr. Fauzy Masjhur, MKes, SH, MH

 GAMBARAN UMUM
• Asuhan pasien terintegrasi merupakan konsep pelayanan berfokus pada
pasien dilaksanakan sehari hari dengan implementasi dapat terlihat
sebagai berikut :
1. Pelayanan memperhatikan hak pasien dan keluarga dan
mendukung keterlibatan pasien/keluarga dalam asuhan pasien
2. Dokter melakukan integrasi seluruh asuhan dari PPA lainnya
3. Implementasi pelayanan terintegrasi dengan adanya Panduan
Praktek Klinis (PPK), Alur Klinis, SPO dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi)
 PENERIMAAN PASIEN KLINIK

• Dalam Proses penerimaan pasien, klinik melakukan

pendaftaran dan skrining.
• Pendaftaran dan skrining bertujuan untuk mengetahui
kebutuhan pasien dan menilai kemampuan klinik dalam
memberikan pelayanan.
 ELEMEN PENILAIAN

1. Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R,D)

2. Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan
(W,O)
3. Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R,D)
4. Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang ditetapkan
(D,W,O)
R Ep. 1. Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R)
 Alur pendaftaran

Hak & Kewajiban Pasien

Pendaftaran

Cara & Bahasa

dipahami
• Jenis pelayanan dan tarif
• Jadwal pelayanan Identifikasi
• Proses-alur Pendaftaran Pasien
• Proses-alur Pelayanan (SKP 1) min 2 ( nama
• Sarana yang tersedia lengkap, tg lahir, no
• Kerjasama rujukan RM)
• Hak dan kewajiban pasien
 Merah : Untuk Pasien
Ambil Gawat/darurat, Bayi/Balita
Nomor dengan Disabilitas
Antrean Hijau : Pasien Biasa
Kuning : batuk

Menunggu Nomor Antrian

Kartu Berobat

Tidak Membawa Membawa

Registrasi No. Kartu Menunjukkan Kartu

Berobat
Rekam Medik Sesuai Dgn
BPJS Kartu Berobat

Peserta Bukan Peserta BPJS

BPJS BPJS
Peserta Bukan Peserta
Pendaftaran BPJS BPJS
P.Care
Pendaftaran
Dicarikan nomer Dicarikan P.Care
Kartu Berobat nomer Kartu
+ Berobat
Rekam Medik
RM dgn BPJS dan +
Resep Stempel BPJS RM

Distribusi Rekam Medis

Rekam Medik Ke Unit Pelayanan
 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN POLI KLINIK
GET UP AND GO TEST

Pengkajian dan Nama : DX :

intervensi risiko
jatuh pasien rawat No Rekam medis: Jenis kelamin :
jalan & IGD
Tgl Lahir : Ruang :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

1. Pengkajian
No. Penilaian / Pengkajian Ya Tdk

a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi
roda, orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan
duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b

2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b

3 Risiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya. Tidak TTD/ nama petugas

1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan

2 Risiko rendah Edukasi

3 Risiko tinggi Pasang pita kuning

Edukasi
RUANG PENDAFTARAN
 STANDAR 4
PENGKAJIAN PASIEN

Proses pengkajian dilakukan secara komprehensif

mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga.
 MAKSUD DAN TUJUAN

• Proseskajian pasien menentukan efektifitas asuhan yang akan

dilakukan.
• Ketikapasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan
klinis perlu dilakukan kajian awal oleh tenaga medis,
keperawatan/ kebidanan dan tenaga pemberi asuhan lainnya.
• Kajian ulang utk evaluasi perkembangan secara berkala
 ELEMEN PENILAIAN

1. Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan

diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O)
2. Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a) sampai e) (D)
3. Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi
di Rekam Medik (D)
 RDOWS
NO ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCAR
A
Ada bukti dilakukan Bukti kajian pasien Proses kajian
kajian pasien oleh oleh PPA dalam pasien dan
PPA dalam penetapan rekam medis pencatatannya
diagnosis yang dalam rekam
dituangkan ke dalam medis
rekam medis. (D,O)
Kajian awal sekurang dokumentasi kajian
kurangnya memuat awal dalam rekam
data a) sampai e) (D) medis yang memuat
a sd e
Kajian ulang dibuat dokumentasi kajian
dalam bentuk CPPT ulang dalam
dan terdokumentasi CPPT/rekam medis
di Rekam Medik (D)
Kajian Pasien
Informasi
• Anamnesis (data Subjektif = S),
• Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (data
Objektif O).

Analisis Informasi
Menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien

Rencana Asuhan
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan
pasien.
 KAJIAN AWAL

Isi minimal kajian awal:

a. Status fisik
b. Psikososial-spiritual
c. Riwayat kesehatan pasien
d. Riwayat penggunaan obat
e. Screening gizi pasien

Kajian ulang berisikan perkembangan pasien dan dievaluasi secara berkala

dengan menggunakan form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
 No. RM
Nama : …………………………......
Tgl. Lahir : …………………………......
PENGKAJIAN AW AL PA SIEN RAWA T JA LAN Ruang/Kelas : ……………...........…/........
Diberi tanda √ pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan data pasien
Masuk Ruang Rawat Tanggal / Jam :
Pengkajian Tanggal / Jam :
Tiba di ruang rawat dengan cara □ Jalan □ Kursi oda □ Brankard
Macam Kasus Trauma □ Kecelakaan lalu lintas □ Kekerasa dalam rumah tangga
□ Kecelakaan kerja □ Kekerasan anak
□ Tidak ada alergi
□ Alergi obat …………………………………………………………. Reaksi …………………………………………………………………
□ Alergi minuman …………………………………………………. Reaksi …………………………………………………………………
□ Alergi lainnya …………………………………………………….. Reaksi …………………………………………………………………
□ Tidak diketahui
□ Diberitahukan ke dokter/farmasis/ahli gizi □ Ya Tanggal ……………………………… Jam ……………… □ Tidak

Keadaan Umum : Penilaian Fisik

Pernafasan □ Normal □ Batuk □ Sesak □
Kesadaran : ………………….... Penglihatan □ Baik □ Rusak □ Alat bantu Lain-
GCS : E …. M …. V …. Pendengaran □ Baik □ Rusak □ Lain-lain lain
Tekanan Darah : …………. mmHg Mulut □ Bersih □ Kotor □ Rusak
Nadi : ……….. x/Menit Refleksi Menelan □ Normal □ Sulit
Suhu : …………….….. 0 C Bicara □ Normal □ Gangguan
RR : ……….. x/Menit Luka □ Normal □ Gangguan
Berat Badan : ………………… Kg Defekasi □ Tidak Ada □ Ada
Tinggi Badan : ……………….. cm konstipasi □ inkontensia alvi
Miksi □ Normal □ Retensio □ inkontensia uri
Informasi tambahan : Gastrointestinal □ Normal □ Refluks □ Nausea □
Munt
ah
PENGKA JIAN PSIKOLOGI, SOSIAL & EKONOM I
Kondisi Psikologis
Adakah Kondisi: □ Tidak semangat □ Rasa tertekan □ Depresi □ Sulit tidur □ Cepat
□ Sulit Konsentrasi lelah
□ Sulit berbicara □ Merasa □ Cemas
bersalah
Adanya riwayat gangguan di masa lalu □ Ya, □ Tidak
Adanya keluarga yang gangguan jiwa □ Ya, siapa □ Tidak
Adanya pelaku □ Perilaku kekerasan □ Halusinasi □ □ Mood disorder □ Gangguan
Waham interaksi sosial
□ Gangguan Afek □ Gangguan proses □ Gangguan tingkat kesadaran
piker
□ Gangguan Memori □ Gangguan persepsi □ Gangguan tingkat konsentrasi &
diri berhitung
Kondisi Sosial & Ekonomi
Status Pernikahan □ Menikah □ Belum menikah □ Janda/duda
Tinggal dengan □ Sendiri □ Orang tua □ Suami/istri □ Lainnya
Keluarga terdekat : Hubungan : No. Telepon :
Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ PNS/TNI/POLRI □ Lainnya
Curiga penganiayaan/penelantaran □ Ya □ Tidak
D
 ELEMEN
PENILAIAN

Kajian ulang dibuat dalam

bentuk CPPT dan
terdokumentasi di Rekam
Medik (D)
 STANDAR 5
RENCANA ASUHAN DAN PELAKSANAAN
 ❑ Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/
tindakan yang diberikan kepada pasien.
❑ Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang
Maksud dilakukan oleh pelaksana asuhan untuk mendukung
diagnosis yang ditegakkan melalui pengkajian.
dan ❑ Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil
klinis yang optimal.
Tujuan ❑ Rencana asuhan terdokumentasi dengan baik di rekam
medis pasien.

22
 1. Rencana asuhan oleh PPA terdokumentasi di
RM (D)
Elemen 2. Pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di
Penilaian rekam medik pasien (D)
3. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala
oleh pemberi asuhan (D)

23
ASUHAN KLINIS PASIEN
Asuhan Pasien/Klinis terdiri dari :
❑ Asuhan Medis (Dr & Drg)
❑ Asuhan Keperawatan/Kebidanan
❑ Asuhan Nutrisi/gizi
❑ Asuhan Kefarmasian
❑ Asuhan Terpadu

Telaah RM :
Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP → (S-O-
A-P)
S: Subjective, O: Objective, A: Assessment, P: Planning 24

- Tdk ada pengulangan yg tdk perlu

 ASUHAN KLINIS PASIEN
PROSES KAJIAN PASIEN

1. Kajian Awal
▪ Hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai wewenang klinis.
▪ Dilakukan saat pasien pertama kali diterima (dilakukan 1 kali),
▪ Dilakukan secara paripurna, meliputi : status fisik/neurologi/mental,
psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen
nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh),
asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan
(discharge planning)

2. Kajian Ulang
Dilakukan setiap kali pasien datang, berkesinambungan, dinamis. 25
KAJIAN AWAL
No. RM
Nama : …………………………......
Tgl. Lahir : …………………………......
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN Ruang/Kelas : ……………...........…/........
Diberi tanda √ pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan data pasien
Masuk Ruang Rawat Tanggal / Jam :
Pengkajian Tanggal / Jam :
Tiba di ruang rawat dengan cara □ Jalan □ Kursi oda □ Brankard
Macam Kasus Trauma □ Kecelakaan lalu lintas □ Kekerasa dalam rumah tangga
□ Kecelakaan kerja □ Kekerasan anak
□ Tidak ada alergi
□ Alergi obat …………………………………………………………. Reaksi …………………………………………………………………
□ Alergi minuman …………………………………………………. Reaksi …………………………………………………………………
□ Alergi lainnya …………………………………………………….. Reaksi …………………………………………………………………
□ Tidak diketahui
□ Diberitahukan ke dokter/farmasis/ahli gizi □ Ya Tanggal ……………………………… Jam ……………… □ Tidak

Keadaan Umum : Penilaian Fisik

Pernafasan □ Normal □ Batuk □ Sesak □
Kesadaran : ………………….... Penglihatan □ Baik □ Rusak □ Alat bantu Lain-
GCS : E …. M …. V …. Pendengaran □ Baik □ Rusak □ Lain-lain lain
Tekanan Darah : …………. mmHg Mulut □ Bersih □ Kotor □ Rusak
Nadi : ……….. x/Menit Refleksi Menelan □ Normal □ Sulit
Suhu : …………….….. 0 C Bicara □ Normal □ Gangguan
RR : ……….. x/Menit Luka □ Normal □ Gangguan
Berat Badan : ………………… Kg Defekasi □ Tidak Ada □ Ada
Tinggi Badan : ……………….. cm konstipasi □ inkontensia alvi
Miksi □ Normal □ Retensio □ inkontensia uri
Informasi tambahan : Gastrointestinal □ Normal □ Refluks □ Nausea □
Munt
ah
PENGKAJIAN PSIKOLOGI, SOSIAL & EKONOMI
Kondisi Psikologis
Adakah Kondisi: □ Tidak semangat □ Rasa tertekan □ Depresi □ Sulit tidur □ Cepat
□ Sulit Konsentrasi lelah
□ Sulit berbicara □ Merasa □ Cemas
bersalah
Adanya riwayat gangguan di masa lalu □ Ya, □ Tidak
Adanya keluarga yang gangguan jiwa □ Ya, siapa □ Tidak
Adanya pelaku □ Perilaku kekerasan □ Halusinasi □ □ Mood disorder □ Gangguan
Waham interaksi sosial
□ Gangguan Afek □ Gangguan proses □ Gangguan tingkat kesadaran
piker
□ Gangguan Memori □ Gangguan persepsi □ Gangguan tingkat konsentrasi &
diri berhitung 26
Kondisi Sosial & Ekonomi
Status Pernikahan □ Menikah □ Belum menikah □ Janda/duda
Tinggal dengan □ Sendiri □ Orang tua □ Suami/istri □ Lainnya
Keluarga terdekat : Hubungan : No. Telepon :
Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ PNS/TNI/POLRI □ Lainnya
Curiga penganiayaan/penelantaran □ Ya □ Tidak
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No :
………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ………………………………..
Jam : ………………………………
Berikan tanda (✓) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi
roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja /
benda lain sebagai penopang saat akan duduk)

1. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
27
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan
1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah
REKAM MEDIS NO. CM : -
NO. REVISI : -

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

No. RM :

Nama Pasien : …………………………( L / P )

Tanggal Lahir : …………………………………
Ruang Rawat : …………………………………

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(ditulis dengan format SOAP, disertai dengan target dan tujuan terukur, dituliskan nama dan paraf pada
setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverifikasi ulang seluruh rencana perawatan)

INSTRUKSI
SOAP : SUBJEKTIF,
Tanggal Profesi / OBJEKTIF, ANALISIS, DAN Verifikasi DPJP
(ditulis dengan rinci Nama Jelas &
PLANNING ( Nama Jelas &
& Jam Bagian dan jelas, termasuk Tanda tangan
(termasuk didalamnya target Tanda tangan )
pasca bedah /
dan tujuan terukur)
tindakan invasive
lainnya)

28
Diagnosis

Tujuan

Alternatif

Risiko dan komplikasi

prognosis

Perkiraan biaya
TERIMA KASIH