ASESMEN PRA BEDAH

Asesmen Pra Operasi:

Jam…………..WIB

 Data Subyektif (anamnesis)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Diagnosis pra operasi :

Estimasi waktu yang dibutuhkan ……………………jam

Rencana Operasi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien

Berikan penandaaan ( dengan spidol permanen ) pada tubuh pasien dengan tanda garis ( - ), tanda
lingkar (o) atau tanda panah (  )

JANGAN menggunakan silang ( x )

Deksripsi singkat apabila tidak dapat

dilakukan penandaan pada tubuh pasien

Dokter Operator Pasien / Keluarga

(……………………………) (……………………………)