Nama : .............................................................

Rumah Sakit PMC No. RM : ............................................................

PEKANBARU MEDICAL CENTER Tgl Lahir : ............................................................
Jenis Kelamin: ............................................................
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah Pekanbaru Ruangan : ............................................................
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0871) 859510 DPJP : ............................................................
(Mohon lengkapi/tempelkan label pasien)
ASSESSMENT PRA BEDAH
Tanggal : Jam :
ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
Leher :
Thorax :
Abdomen :
Ekstrermitas :
STATUS LOKALISATA

SITE MARKING
Berikan tanda ( lingkaran) pada bagian yang akan dioperasi :

Pria Wanita Kiri Kanan

Kanan Kiri Kiri kanan Kanan Kiri Kiri kanan

DepanBelakang

Kiri Kanan

Kiri Kanan Kiri Kanan

Kiri Kanan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Dokter Keluarga

( ....................................) ( ....................................)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Radiologi:

DIAGNOSA

PLANNING

Pekanbaru, ......................... 20 .......

( ................................................. )
Ahli Bedah