Rumah Sakit PMC Nama Pasien :

PEKANBARU MEDICAL CENTER Tanggal Lahir :

Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah Pekanbaru
Nomor Rekam Medis :
3

Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0871) 859510 Jenis Kelamin :

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DIKAMAR OPERASI

SEBELUM INDUKSI ANESTESI SEBELUM INSISI SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN
KAMAR OPERASI
(Sign In) (Time Out) (Sign Out)
Minimal ada perawat dan dr. Anestesi Dengan Perawat, dr. Anestesi dan dr. Dengan Perawat, dr. Anestesi dan dr. Bedah
Bedah
Secara verbal perawat memastikan
1. Apakah identitas pasien sudah benar, 1. Memastikan bahwa semua anggota tim 1. Nama Tindakan
rencana tindakan sudah jelas, dan ada medis sudah memperkenalkan diri
persetujuan tindakan medis yang akan (nama & peran) Tidak Ya
dilakukan (Inform Concern) ?
Tidak Ya
Tidak Ya
2. Memastikan dan membaca ulang nama 2. Kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum/
2. Apakah area yang akan dioporasi pasien, tindakan medis dan area yang alat lain
sudah diberi tanda? akan diinsisi
Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Ya
3. Apakah profilaksis anti biotik sudah 3. Pelabelan spesimen (baca label spesimen
3. Apakah mesin anestesi dan obat- diberikan 1 jam sebelumnya dan nama pasien dengan keras)
obatan sudah lengkap Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Ya
4. Apakah pasien sudah memakai pulse Kejadian berisiko yang perlu 4. Apakah ada masalah dengan perlatan yang
oksimetri dan sudah berfungsi baik ? diantisipasi untuk dr. Bedah : perlu disampaikan?

Tidak Ya 1. Apakah tindakan beresiko atau tindakan Tidak Ya

5. Apakah pasien memiliki riwayat tidak rutin yang akan dilakukan
alergi ?
Tidak Ya Untuk dr. Bedah, dr. Anestesi dan perawat :
Tidak Ya Apakah ada catatan khusus untuk proses
2. Berapa lama tindakan ini akan pemulihan dan penanganan perawatan pasien?
6. Apakah pasien memiliki gangguan dikerjakan..............................................
pernapasan Tidak Ya
3. Apakah sudah diantisipasi
Tidak Ya perdarahan Jelaskan............................................................
Tidak Ya .........................................................................
7. Resiko pendarahan > 500 ml (7ml/kg .........................................................................
bagi pasien anak) Untuk dr. Anestesi
Apakah ada hal khusus untuk pasien?
Tidak Ya Tidak Ya

Untuk tim perawat

1. Apakah ada masalah dengan perlatan
atau masalah alat yang dikhawatirkan?
Tidak Ya

2. Apakah sudah dipastikan kesterilan

peralatan?
Tidak Ya

3. Apakah hasil radiologi yang diperlukan

sudah ada?
Tidak Ya

Tanda Tangan & Nama Tanda Tangan & Nama Tanda Tangan & Nama

Perawat : Perawat Sirkuler : Perawat Sirkuler :

................................... ...................................

................................................. Dr. Anestesi : Dr. Anestesi :

. ........................................ . ........................................
Dr. Anestesi :
Dr. Bedah : Dr. Bedah :

.......................................... ............................................. .............................................

Tgl : ........................................................ Tgl : ........................................................ Tgl : ........................................................

Jam : ....................................................... Jam : ....................................................... Jam : .......................................................

CATATAN : Beri tanda (√) pada kotak yang dikerjakan