LAMPIRAN
Tanggal :
Sebelum
Pemberian Pemberian Pemberia Pengambilan melakukan
No Pasien Denominator
Obat Nutrisi n Darah Specimen tindakan
diagnostik
1 a 1 1 NA NA NA 2
2 b 1 1 1 1 NA 4
3 c 0 0 1 1 1 5
dst
dst
Total 2 2 2 2 1 11
% 82%
Keterangan : Cara Hitung :
0 = Tidak dilakukan
n = ∑1 x 100%
1 = dilakukan
∑ Denominator
Sebelum
Ruangan
Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan melakukan
No yang Observasi Denominator Skor
Obat Nutrisi Darah Specimen tindakan
diobservasi
diagnostik
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
3 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
4 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
dst
Cara Hitung :
n = ∑Numerator x 100%
∑ Denominat Denominator Total
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
Tanggal :
Jam Jam
Nomor Waktu
No Nama Pasien Datang dilayani Numerator %
RM (Menit)
(triage) dokter
1
2
3
4
dst
Denominator
Keterangan :
1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
Bulan :
8 dst
Tanggal :
No Nama Pasien Nomor RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter Waktu (menit)
1
2
3
4
dst
dst
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
2
3
Dst
JUMLAH
.
Bulan :
dst
dst
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
Nama Pasien :
N
o Hari Rawat Ke Visite Waktu Visite Keterangan
<14.00 ≥14.00
1 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
DPJP Pendamping 3
2 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
3 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
15
dst
Tanggal :
Nama Ruangan :
dst
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
Bulan :
Nama Ruangan :
dst
dst
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
Hari/ Tanggal :
1
2
dst
Bulan : ……………….
1 1
2 2
dst
Tahun : ……………….
dst
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
dst
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
Bulan :
dst
Tahun :
Nama Ruangan :
dst
dst
8. INDIKATOR : Kepatuhan Cuci Tangan
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) =
Kalkulasi
Indikasi 1 (n) = Indikasi 2 (n) = Indikasi 3 (n) = Indikasi 4 (n) = Indikasi 5 (n) =
Ratio:
Kegiatan
/ Indikasi
Cara Pengisian:
Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi
Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Tanggal :
Nama
No. RM
No Pasien Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
Ranap
Ranap
1
2
3 dst
Formulir 9.b Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Tanggal :
Ruangan yang
No Observasi Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
diobservasi
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Jumlah
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
Harian :
1
2
3 dst
Bulan :
Tahun :
dst
dst
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
1. Bagaimana pendapat Saudara P*) 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
tentang kebersihan dan kerapian sikap keramahan dan kesopanan Dokter
Sarana Gedung di RS? dalam melayani pasien
a. Tidak bersih/ kotor/ jorok a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang bersih b. Kurang ramah dan sopan
c. Bersih 1 c. Ramah dan sopan 1
d. Sangat bersih dan rapi 2 d. Sangat ramah dan sopan 2
3 3
4 4
2. Bagaimana pendapat Saudara 17. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang keamanan Sarana Gedung di kedisiplinan kehadiran Dokter dalam
RS termasuk potensi kehilangan/ pelayanan
pencurian a. Tidak tepat waktu 1
a. Tidak aman 1 b. Kurang tepat waktu 2
b. Kurang aman 2 c. Tepat waktu 3
c. Aman 3 d. Sangat tepat waktu 4
d. Sangat aman 4
10. Bagaimana pendapat Saudara P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
tentang kecepatan pelayanan obat/ kecepatan waktu tunggu pasien di RS
farmasi a. Lambat (antrean sangat panjang)
a. Lambat b. Kurang cepat (antrean panjang)
b. Kurang cepat c. Cepat (antrean wajar)
c. Cepat dan tepat d. Sangat cepat (tanpa antrean)
d. Sangat cepat dan tepat
1 1
2 2
3 3
4 4
11. Bagaimana pendapat Saudara 26. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang sikap keramahan dan kemudahan menyampaikan keluhan Pasien
kesopanan Petugas Farmasi dalam a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani
melayani pasien keluhan 1
a. Tidak ramah dan sopan 1 b. Kurang tersedia sarana menyampaikan 2
b. Kurang ramah dan sopan 2 keluhan 3
c. Ramah dan sopan 3 c. Tersedia unit kerja/ petugas yang 4
d. Sangat ramah dan sopan 4 menerima komplain
d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi
optimal
12. Bagaimana pendapat Saudara 27. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang Pemberian Penjelasan kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien
Informasi Obat a. Tidak nyaman (sempit, udara panas,
a. Tidak jelas 1 berdesakan) 1
b. Kurang jelas 2 b. Kurang nyaman 2
c. Jelas 3 c. Nyaman 3
d. Sangat jelas 4 d. Sangat nyaman 4
sms dll)
d. Sangat mudah (didukung
teknologi)
15. Bagaimana pendapat Saudara 30. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kenyamanan di Ruang keamanan pelayanan di unit Saudara
Pendaftaran RS mendapatkan pelayanan
a. Tidak nyaman (sempit, udara a. Tidak aman 1
panas, berdesakan) 1 b. Kurang aman 2
b. Kurang nyaman 2 c. Aman 3
c. Nyaman 3 d. Sangat aman 4
d. Sangat nyaman 4
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
FORM. 11.b PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN PASIEN PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN
150
Jmlh Nilai per unsur
NRR Per Unsur=
Jmlh Nilai peer
Unsur : Jmlh
kuesioner yang
terisi
NRR Tertimbang
per unsur = NRR
per unsur X 0,033
Indeks kepuasan
Keterangan :
U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan
Nilai Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit
NRR : Nilai Rata Rata Persepsi IKM Konversi IKM Pelayanann Pelayanan
IKM : Indeks Kepuasan Pasien
1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
*) : Jmlh NRR IKM Tertimbang
**) : IKM Unit Pelayanan X 25 2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
Bobot NRR Tertimbang Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033 3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25) 4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik
Total Unsur yang terisi
Rumah Sakit PMC
PEKANBARU MEDICAL CENTER
Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah, Pekanbaru Riau – Indonesia
Telp. (0761) 848100, 859510 Fax. (0761) 859510 E-mail : rspmc.pku@gmail.com
Hari/ Tanggal :
1
2
dst
dst