A 1 1 NA NA 2 B 1 1 1 NA 4 C 0 0 1 1 5: Lampiran

LAMPIRAN
1. INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien
FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien
Tanggal :
Sebelum
Pemberia Pemberian Pengambilan melakukan
No Pasien Denominator
n Obat Nutrisi Specimen tindakan
diagnostik
1 a 1 1 NA NA 2
2 b 1 1 1 NA 4
3 c 0 0 1 1 5
4
5
6
7
8
9
10
Total 2 2 2 1 11
% 82%
Keterangan : Cara Hitung :
0 = Tidak dilakukan n = ∑1 x
1 = dilakukan 100%
NA = Tidak ada peluang ∑ Denominator
Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien
Tanggal :
Sebelum
Ruangan yang Pemberian Pemberian Pengambilan
No Observasi melakukan Denominator Skor
diobservasi Obat Nutrisi Specimen
tindakan diagnostik
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Jumlah
Cara Hitung :
n = ∑Numerator x 100%
∑ Denominat Denominator Total
2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan
FORMULIR WAKTU TANGGAP PELAYANAN
Formulir 2.a Sensus Harian Emergency Response Time
Tanggal :
Jam Jam
Nomor Waktu
No Nama Pasien Datang dilayani Numerator %
RM (Menit)
(triage) dokter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Denominator
Keterangan :
1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit
Formulir 2.a Rekap Emergency Response Time

Tahun :
No Bulan ≤5 Menit (N)

D N/D X 100 %
1
6
7
8
9
10
11
12
3. INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik
FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK

FORMULIR 3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran
Tanggal :
No Nama Pasien Nomor RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter Waktu (menit)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
FORMULIR 3.b. Rekap Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran
Bulan :
No Bulan Rata2 Waktu (Menit) (N) D %
10
11
12
4. INDIKATOR: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER

Formulir 5.a Lembar Visit harian Pasien
Nama Pasien :
No Hari Rawat Ke Visite Waktu Visite Keterangan

<14.00 ≥14.00
1 1 DPJP Utama
2 DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
DPJP Pendamping 3
2 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
3 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
4 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
5 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
Formulir 5.b Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama
Tanggal :
Nama Ruangan :
No Kode Pasien Waktu Visite Keterangan
<14.00 >14.00
1
10
11
12
13
14
15
Formulir 5.c Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama
Bulan :
Nama Ruangan :
No Tanggal Waktu Visite Keterangan
<14.00 >14.00
10
11
12
13
14
15
Formulir 5.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan
N D %
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desenber
6. INDIKATOR: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
Formulir 6.a Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Hari/ Tanggal :
No Nama Pasien No. RM Jam keluar Jam Keterangan

hasil dilaporkan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Formulir 6.b Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Bulan : ……………….
No Tanggal Waktu Tunggu Keterangan

< 30 menit ≥30 menit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Formulir 6.c Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Tahun : ……………….
No Bulan Waktu Tunggu Keterangan
< 30 menit >30 menit
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
N D %
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
7. INDIKATOR: Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
Formulir 7.a Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Bulan :
No Tanggal Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan

Sesuai Fornas Tidak Sesuai Fornas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Formulir 7.b Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Tahun :
Nama Ruangan :
No Bulan Kepatuhan Fornas Keterangan
Sesuai Fornas Tidak sesuai Fornas
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Formulir 7.c Rekapitulasi Per Triwulan
N D %
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
8. INDIKATOR : Kepatuhan Cuci Tangan
FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN
Formulir 8.a Cara Pengisian Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Fasilitas Disesuaikan dengan rumah sakit
Pelayanan Disesuaikan dengan rumah sakit
Ruangan Disesuaikan dengan rumah sakit
Unit Pelayanan Disesuaikan dengan nomenklatur di rumah sakit
Periode Sebelum intervensi, sesudah intervensi
Tanggal Waktu pelaksanaan pemantauan Tanggal Bulan Tahun
Mulai /Selesai Lama observasi …… jam…….menit
Durasi sesi ………………menit
Nomer sesi Sesuai dengan penomoran sesi
Nama observer Inisial observer
Lembar ke Ditulis jika formulir menggunakan lebih dari satu lembar
Kategori profesi Dibagi dalam klasifikasi sebagai berikut:
1. Perawat/Bidan 1.1 Perawat, 1.2 Bidan, 1.3 Perawat
2. Dokter 2.1 Penyakit Dalam,
2.2 Bedah,
2.3 Anestesi,
2.4 Anak,
2.5 Obsgin,
2.6 residen,
2.7 Siswa/Co Ass
3. Tenaga Kesehatan 3.1 fisioterapis,
Lain 3.2 teknisi,
3.3 nakes lain,
3.4 Siswa
4. Penunjang Petugas kebersihan
Nomor Jumlah petugas yang diobservasi dalam satu kelompok kategori yang
sama
Peluang Kesempatan cuci tangan yang diindikasikan dengan satu momen cuci
tangan
Indikasi Indikasi sesuai dengan lima kondisi yang diwajibkan cuci tangan (five
moments)
Sebelum Kontak pasien
Sebelum tindakan aseptik
setelah kontak cairan tbh
Setelah kontak pasien
setelah kontak lingkungan
Cuci tangan Kegiatan Cuci tangan dengan Handrub (HR) atau Handwash (HW)
dilakukan atau tidak
Formulir 8.b Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting
Sebelum kontak Sebelum Sesudah Kontak Seudah kontak Sesudah kontak
Sesi (N) Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
10
dst
Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) =
Kalkulasi
Indikasi 1 (n) = Indikasi 2 (n) = Indikasi 3 (n) = Indikasi 4 (n) = Indikasi 5 (n) =
Ratio:
Kegiatan
/ Indikasi
Cara Pengisian:
1. Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan

2. Lihat data dan masukkan yang ada Form Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan, di
kecualikan cuci tangan yg tdak terkait indikasi
3. Jika pada indikasi pada peluang yg sama, maka masing2 indikasi dilakukan penilaian
4. Isi data pada masing-masing kolom tersedia, jumlahkan Jumlahkan HR/ HW yg
dilakukan (+) secara terpisa
5. Hasil perhitungan adalah Ratio jumlah kegiatan / jumlah indikasi
Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi
Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting:

…………
Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi:
Sesi (N) …………. …………. …………. …………. Total per Sesi
Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR

(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
1
9. INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh
FORMULIR KEPATUHAN UPAYAN PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Tanggal :
Nama
No. RM
No Pasien Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
Ranap
Ranap
1
2
3 dst
Formulir 9.b Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Tanggal :
Ruangan yang
No Observasi Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
diobservasi
1 Irna A Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Irna B Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Jumlah
10. INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Formulir 10.a Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Harian :
No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan
1
2
3 dst
Formulir 10.b Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Bulan :
No Tanggal KEPATUHAN Keterangan
Patuh Tidak Patuh
1 1
2 2
3 dst
Formulir 10.c Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Tahun :
No Bulan KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 Jan
2 Feb
3 dst

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
11. INDIKATOR : Kepuasan Pasien dan Keluarga
FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
FORMULIR 11.a. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
I.DATA MASYARAKAT/ PASIEN (RESPONDEN) Diisi oleh Petugas

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden)
No. Responden ………
Umur ……………tahun
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah 4. D1- D 3 – D4

2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/
Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/ Usahawan
II. DATA PENGUMPUL DATA
Nama
NIP/ Data lain
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap P*)
kebersihan dan kerapian Sarana Gedung keramahan dan kesopanan Dokter dalam
di RS? melayani pasien
a. Tidak bersih/ kotor/ jorok a. Tidak ramah dan sopan
1 1
b. Kurang bersih b. Kurang ramah dan sopan
2 2
c. Bersih c. Ramah dan sopan
d. Sangat bersih dan rapi 3 d. Sangat ramah dan sopan
3
4 4
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang 17. Bagaimana pendapat Saudara tentang
keamanan Sarana Gedung di RS kedisiplinan kehadiran Dokter dalam
termasuk potensi kehilangan/ pencurian pelayanan
a. Tidak aman a. Tidak tepat waktu 1
b. Kurang aman 1 b. Kurang tepat waktu 2
c. Aman c. Tepat waktu
2 3
d. Sangat aman d. Sangat tepat waktu
3 4
4

Kepatuhan Aturan Kawasan kemampuan/ ketrampilan Dokter dalam
Bebas dari asap rokok di Area 1 melayani 1
Rumah Sakit 2 a. Tidak trampil 2
a. Tidak patuh 3 b. Kurang trampil 3
b. Kurang patuh 4 c. Trampil 4
c. Patuh d. Sangat trampil
d. Sangat patuh
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang 19. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap
kelengkapan/ ketersediaan prasarana keramahan dan kesopanan Perawat dalam
(listrik, air, fasilitas lainnya) di RS melayani pasien
a. Tidak lengkap 1 a. Tidak ramah dan sopan 1
b. Kurang ramah dan sopan
b. Kurang 2 c. Ramah dan sopan 2

c. Lengkap 3 d. Sangat ramah dan sopan 3
d. Sangat lengkap 4 4
5. Bagaimana menurut Saudara tentang 20. Bagaimana pendapat Saudara tentang
pemeliharaan prasarana yang ada di RS kedisiplinan kehadiran Perawat dalam
a. Tidak terpelihara pelayanan
b. Kurang terpelihara 12 a. Tidak tepat waktu 12
c. Terpelihara 3 b. Kurang tepat waktu 3
d. Tidak Terpelihara 4 c. Tepat waktu 4
d. Sangat tepat waktu
6. Bagaimana pendapat Saudara 21. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang keamanan Prasarana di RS kemampuan/ ketrampilan Perawat dalam
termasuk potensi kehilangan/ melayani
pencurian a. Tidak trampil 1
a. Tidak aman b. Kurang trampil
12 23
b. Kurang aman 3 c. Trampil 4
c. Aman d. Sangat trampil
4
d. Sangat aman
tentang kelengkapan/ ketersediaan sikap keramahan dan kesopanan Petugas
alat-alat kesehatan di RS a. Tidak lainnya dalam melayani pasien a. Tidak
lengkap ramah dan sopan
b. Kurang b. Kurang ramah dan sopan
1 1
c. Lengkap c. Ramah dan sopan
23 23
d. Sangat lengkap d. Sangat ramah dan sopan
4 4
8. Bagaimana menurut Saudara tentang 23. Bagaimana penndapat Saudara tentang
pemeliharaan prasarana yang ada di RS kedisiplinan kehadiran Petugas lainnya
a. Tidak terpelihara dalam pelayanan
b. Kurang terpelihara 1 a. Tidak tepat waktu 1
c. Terpelihara 2 b. Kurang tepat waktu 2
d. Tidak Terpelihara c. Tepat waktu
3 3
d. Sangat tepat waktu
4 4
tentang keamanan alat-alat kemampuan/ ketrampilan Petugas lainnya
kesehatan di RS termasuk potensi dalam melayani
kehilangan/ pencurian a. Tidak a. Tidak trampil 1
aman 1 b. Kurang trampil 2
b. Kurang aman c. Trampil
2 3
c. Aman d. Sangat trampil
3 4
d. Sangat aman
4
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
kecepatan pelayanan obat/ farmasi kecepatan waktu tunggu pasien di RS a.
a. Lambat Lambat (antrean sangat panjang)
b. Kurang cepat b. Kurang cepat (antrean panjang)
1 c. Cepat (antrean wajar) 1
c. Cepat dan tepat
d. Sangat cepat dan tepat 2 d. Sangat cepat (tanpa antrean) 2
34 34
tentang sikap keramahan dan kemudahan menyampaikan keluhan Pasien
kesopanan Petugas Farmasi dalam a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani
melayani pasien keluhan
a. Tidak ramah dan sopan b. Kurang tersedia sarana menyampaikan
1 1
b. Kurang ramah dan sopan keluhan
2 c. Tersedia unit kerja/ petugas yang 2
c. Ramah dan sopan
34 menerima komplain 3
d. Sangat ramah dan sopan
d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi 4
optimal
tentang Pemberian Penjelasan kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien a.
Informasi Obat Tidak nyaman (sempit, udara panas,
a. Tidak jelas 1 berdesakan) 1
b. Kurang jelas b. Kurang nyaman
2 2
c. Jelas c. Nyaman
34 34
d. Sangat jelas d. Sangat nyaman
kecepatan proses pendaftaran pasien kecepatan pelayanan di RS a. Tidak
di RS cepat 1
e. Lambat (antrean sangat panjang) 1 b. Kurang cepat 2
f. Kurang cepat (antrean panjang) c. Cepat
2 3
g. Cepat (antrean wajar) d. Sangat cepat
3 4
h. Sangat cepat (tanpa antrean)
4
14. Bagaimana menurut Saudara tentang 29. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemudahan mendapatkan pelayanan ketepatan waktu pelayanan di RS ini
yang ada di RS 1 a. Selalu Tidak tepat waktu
a. Sangat sulit & ber belit-belit 2 b. Kadang-kadang tepat waktu 1
b. Kurang mudah mendapatkan 3 c. Lebih sering Tepat waktu 2
akses 4 d. Selalu tepat waktu 3
c. Mudah (terhubung akses telepon,
4
sms dll)
d. Sangat mudah (didukung
teknologi)
tentang kenyamanan di Ruang keamanan pelayanan di unit Saudara
Pendaftaran RS mendapatkan pelayanan
a. Tidak nyaman (sempit, udara a. Tidak aman 1
panas, berdesakan) b. Kurang aman
1 2
b. Kurang nyaman c. Aman
2 3
c. Nyaman d. Sangat aman
3 4
d. Sangat nyaman 4
FORM. 11.b PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN PASIEN PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN
UNIT PELAYANAN : RAWAT JALAN/ RAWAT INAP/ GAWAT DARURAT

ALAMAT :
Keterangan :
x U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan Nilai Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit
x NRR : Nilai Rata Rata Persepsi IKM Konversi IKM Pelayanann Pelayanan
x IKM : Indeks Kepuasan Pasien
1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
x *) : Jmlh NRR IKM Tertimbang
2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
x **) : IKM Unit Pelayanan X 25
3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
x Bobot NRR Tertimbang  Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033
4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik
x IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur
Total Unsur yang terisi
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
Formulir 12.a Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Hari/ Tanggal :
Nama No. Kategori Waktu Waktu

No Keterangan
Pasien RM Komplain Komplain selesai
1
2
3 dst
Formulir 12.b Rekapitulasi Per Triwulan
N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst

A 1 1 NA NA 2 B 1 1 1 NA 4 C 0 0 1 1 5: Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

A 1 1 NA NA 2 B 1 1 1 NA 4 C 0 0 1 1 5: Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

1. INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

FORMULIR WAKTU TANGGAP PELAYANAN

Formulir 2.a Sensus Harian Emergency Response Time

Formulir 2.a Rekap Emergency Response Time

No Bulan ≤5 Menit (N)

3. INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik

FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK

FORMULIR 3.b. Rekap Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

4. INDIKATOR: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER

No Hari Rawat Ke Visite Waktu Visite Keterangan

Formulir 5.b Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Formulir 5.c Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Formulir 5.d Rekapitulasi Per Triwulan

6. INDIKATOR: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

Formulir 6.a Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

No Nama Pasien No. RM Jam keluar Jam Keterangan

Formulir 6.b Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

No Tanggal Waktu Tunggu Keterangan

No Bulan Waktu Tunggu Keterangan

< 30 menit >30 menit

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

Formulir 7.a Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

No Tanggal Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan

Formulir 7.b Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

No Bulan Kepatuhan Fornas Keterangan

Sesuai Fornas Tidak sesuai Fornas

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN

Formulir 8.a Cara Pengisian Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Formulir 8.b Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Sebelum kontak Sebelum Sesudah Kontak Seudah kontak Sesudah kontak

Sesi (N) Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR

1. Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan

Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting:

Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR

9. INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 10.a Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan

Formulir 10.b Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

No Tanggal KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh

Formulir 10.c Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

No Bulan KEPATUHAN Keterangan

Formulir 10.d Rekapitulasi Per Triwulan

11. INDIKATOR : Kepuasan Pasien dan Keluarga

FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

FORMULIR 11.a. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

I.DATA MASYARAKAT/ PASIEN (RESPONDEN) Diisi oleh Petugas

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah 4. D1- D 3 – D4

II. DATA PENGUMPUL DATA

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30)

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 18. Bagaimana pendapat Saudara tentang

b. Kurang 2 c. Ramah dan sopan 2

UNIT PELAYANAN : RAWAT JALAN/ RAWAT INAP/ GAWAT DARURAT

FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN