Judul : Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap

Dikirim ke rekam
medik setelah 24
Kelengkapan jam pasien
no Tanggal Nama Pasien No.RM DPJP RUANG pulang Ket

ya tdk ya tdk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst....
SENSUS HARIAN/FORMAT PENCATATAN QPS AREA MANAJERIAL

QPS 3.2 Manajerial 1 : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
Judul : Jumlah kekosongan stok obat esensial
JUMLAH OBAT NAMA OBAT JUMLAH OBAT
NO TANGGAL ESENSIAL YANG ESENSIAL YANG SELURUH KET
KOSONG KOSONG ESENSIAL

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Verifikasi :

QPS 3.2 Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Dinas Kesehatan
NO TANGGAL PENGIRIMAN LAPORAN
NAMA LAPORAN KET
SOFTCOPY/EMAIL HARDCOPY
 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst...

Verifikasi :

QPS 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko

Insiden Tertusuk Jarum

TEMPAT KRONOLOGIS
NO TANGGAL NAMA PETUGAS TEMPAT TUGAS
KEJADIAN KEJADIAN

1 2 3 4 5 6
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

Verifikasi :

QPS 3. Manajerial 4 : Manajemen utilisasi

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Jam melapor kerusakan Diisi oleh petu

NO TANGGAL Nama Alat Jenis kerusakan Ruangan

Jam

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10

Verifikasi :

QPS 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Kepuasan Pelanggan
KETERANGAN
NILAI INDEKS
NO TANGGAL KODE RESPONDEN AREA
KEPUASAN Puas

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Verifikasi :

QPS 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf

?
NILAI INDEKS KETERANGAN
NO TANGGAL KODE RESPONDEN AREA
KEPUASAN puas
 1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Verifikasi :

QPS 3. Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien

Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

QPS 3. Manajerial 8 : Manajemen Keuangan

Cash Ratio
CURRENT
NO PERIODE CASH + BANK CASH RATIO (%) KET
LIABILITIES
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
 7
8
9

Verifikasi :

QPS 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

JENIS TINDAKAN SALAH SISI

NO NAMA PASIEN NO. RM ASAL RUANGAN OPERASI
YA
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst...

Verifikasi :
eraturan
DILAKSANAKAN
PENANGANAN
KET
DENGAN TEPAT
(YA/TIDAK)

7 8
 Total Waktu
Jam dilakukan pemeriksaan
r kerusakan Diisi oleh petugas IPSRS
diisi oleh pelapor

Jam Prf Prf

Prf pelapor
Prf petugas petugas pelapor
7 8 9 10 11 12
ETERANGAN

tidak

ETERANGAN
tidak puas
7
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

SALAH SISI
KET
TIDAK
7 8
QPS. Keselamatan pasien 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Judul : Pengisian form awal resiko jatuh pada pasien rawat inap
FORM
PENILAIAN
AWAL RESIKO
NoTanggal Masuk No. REKAM MEDIK Ruangan Keterangan
JATUH
ADA & TIDAK
DINILAI ADA
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst…

Verifikasi :
QPS International library of measure : I-CAC-1 Pediatric asthma patients who received relievers during this hospitalization
Judul indikator : Relivers for Children’s inpatient astma

Diberikan Pelega
N Pernafasan (inhaler)
TANGGAL Nama Pasien No. RM Ruangan KET.
O
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst...

Verifikasi :
 DALAM PENENTUAN SCALA PRIORITAS

Peserta Delbeq
NO MASALAH YANG SUDAH DI INDENTIFIKASI I II III IV V VI
1 Pasien dirawat inap jatuh 1 5 2 4 3 1
2 Waktu tunggu pelayanan poli 6 1 6 6 6 6
3 Alat Laborat rusak 2 2 1 2 1 3
4 Alat CT-Scan rusak 3 4 5 3 2 5
5 Kebocoran di kamar operasi 5 6 3 5 4 2
6 Akses/doublelumen tidak terpasang di unit HD 4 3 4 1 5 4

DALAM PENENTUAN SCALA PRIORITAS

Peserta Delbeq
NO MASALAH YANG SUDAH DI INDENTIFIKASI I II III IV V VI
1 Pasien dirawat inap jatuh 1 1 2 6 1 1
2 Waktu tunggu pelayanan poli 6 3 6 5 5 6
3 Alat Laborat rusak 2 4 1 4 2 2
4 Alat CT-Scan rusak 3 6 4 3 3 5
5 Kebocoran di kamar operasi 5 5 5 1 4 3
6 Akses/doublelumen tidak terpasang di unit HD 4 2 3 2 6 4
PENENTUAN SCALA PRIORITAS

TOTAL RANGKING PRIORITAS

16
31
11
22
25
21

PENENTUAN SCALA PRIORITAS

TOTAL total 2 jumlah RANGKING PRIORITAS

12 16 28 II
31 31 62 VI
15 11 26 I
24 22 46 IV
23 25 48 V
21 21 42 III
 PENETAPAAN AREA PRIORITAS PERBAIKAN

HIGH RISK HIGH VOLUME

NO MASALAH YANG SUDAH DI INDENTIFIKASI N B S N B
1 Pasien dirawat inap jatuh 4 50 200 5 30
2 Waktu tunggu pelayanan poli 5 50 250 1 30
3 Alat Laborat rusak 5 50 250 4 30
4 Alat CT-Scan rusak 3 50 150 1 30
5 Kebocoran di kamar operasi 5 50 250 5 30

KET
B BOBOT
N NILAI
S SCORE
Kesimpulan :
Area prioritas perbaikan :
I. OK
II. HD
III.LAB
IV. RAWAT INAP
V.RADIOLOGI
Kesimpulan :
Area prioritas
1. Lab
2. Rawat Inap
3. HD
4. Radiologi
5. OK
KAN

HIGH VOLUME PROBLEM PRONE

S N B S TOTAL RANKING
150 5 20 100 450 III
30 3 20 60 340 IV
60 5 20 100 410 II
150 5 20 100 400 V
30 5 20 100 380 I