Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATILAWANG
Jl. Raya Jatilawang Nomor 24, Jatilawang, Telp. (0281) 6848659
BUKTI MONITORING PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
Nama :
Unit Kerja :
Bulan :

No. KRITERIA PENGUKURAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Keramahan kepada pasien
2 kesopanan kepada pasien
3 Kepatuhan terhadap waktu pelayanan
4 Kepatuhan Cuci tangan
5 Menulis data pasien secara lengkap
6 Kepatuhan menggunakan APD
7 Mencocokan identitas pasien pada waktu melayani pasien
8 Memberi penjelasan terhadap pasien

No. KRITERIA PENGUKURAN 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Keramahan kepada pasien
2 kesopanan kepada pasien
3 Kepatuhan terhadap waktu pelayanan
4 Kepatuhan Cuci tangan
5 Menulis data pasien secara lengkap
6 Kepatuhan menggunakan APD
7 Mencocokan identitas pasien pada waktu melayani pasien
8 Memberi penjelasan terhadap pasien
No. KRITERIA PENGUKURAN 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Keramahan kepada pasien
2 kesopanan kepada pasien
3 Kepatuhan terhadap waktu pelayanan
4 Kepatuhan Cuci tangan
5 Menulis data pasien secara lengkap
6 Kepatuhan menggunakan APD
7 Mencocokan identitas pasien pada waktu melayani pasien
8 Memberi penjelasan terhadap pasien
CHECK LIST CUCI TANGAN
PRE, POST PELAYANAN DAN SETELAH TERPAPAR CAIRAN TUBUH
BUKTI MONITORING KESELAMATAN PASIEN
BULAN :
UNIT :

TANGGAL
No. NAMA PETUGAS 1 2 3 4 5 6 7
PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR
TANGGAL
No. NAMA PETUGAS 8 9 10 11 12 13 14
PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR

TANGGAL
No. NAMA PETUGAS 15 16 17 18 19 20 21
PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR
TANGGAL
No. NAMA PETUGAS 22 23 24 25 26 27 28
PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR

TANGGAL
No. NAMA PETUGAS 29 30 31
PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR

( ) : Dilakukan
( - ): Tidak dilakukan

Tingkat Pencapaian : JUMLAH PETUGAS YANGXCUCI


100%TANGAN
JUMLAH SEMUA PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai