PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK BARU
Jln. Lingkar Selatan Pasar Hewan Kecamatan Masbagik, Kode Pos: 83661
Telp. (0370)-3501256 Email: pkmmasbagikbaru@gmail.com.

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK BARU

KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Nomor : /SK/ADM/PKM.MB/I/2020

TENTANG
TIM PENILAI KINERJA STAF/PEGAWAI
PUSKESMAS MASBAGIK BARU TAHUN 2020

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK BARU,

MENIMBAN : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan
G di puskesmas Masbagik Baru, maka diperlukan suatu
upaya untuk peningkatan Sumber Daya Manusia (SDM)
kesehatan baik tenaga kesehatan maupun tenaga non
kesehatan berupa penilaian kinerja;
b. Bahwa dalam rangka melaksanakan penilaian kinerja
sebagaimana disebutkan dalam huruf a, maka perlu
disusun Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas yang
dapat dijadikan dasar dalam penghitungan jasa pelayanan
bersumber Dana Kapitasi JKN;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b perlu ditetapkan dalam
bentuk Keputusan Kepala Puskesmas Masbagik Baru.
MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
21 Tahun 2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan
Kesehatan Dan Dukungan Biaya Operasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Badan penyelenggaraan jaminan Sosial
Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Norma
Penetapan Besaran Kapitasi Dan Pembayaran Kapitasi
Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014
tentang Penggunaan Dana kapitasi JKN;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan.
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
Timur Nomor 800/662/KES/2019 tentang Perubahan
atas Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur Nomor 800/168/Kes/2019 tentang alokasi
dan ketentuan pemanfaatan dana kapitasi JKN pada
Puskesmas tahun 2019
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK BARU
TENTANG TIM PENILAI KINERJA STAF/PEGAWAI
PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN 2019

PERTAMA : Menetapkan yang namanya tersebut dalam lampiran

keputusan ini sebagai Tim Penilai Kinerja Staf/Pegawai pada
Puskesmas Masbagik Baru sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Masbagik
Pada Tanggal : 2 Januari 2020

KEPALA
PUSKESMAS MASBAGIK BARU

SITI PITROH
 Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MASBAGIK BARU
Nomor : /ADM/PKM.MB/I/2020
Perihal : PENETAPAN TIM PENILAI KINERJA STAF /
PEGAWAI PUSKESMAS MASBAGIK BARU

JABATAN DALAM TIM

NO. NAMA JABATAN
PENILAI
Penanggung Jawab
1 Siti Pitroh, ST Kepala Puskesmas
Merangkap Penilai
2 Hairul Anwar, S. Kep Kasubag TU Penilai
Penanggung Jawab (PJ)
3 dr. Dini Layunsari Penilai
UKP
Penanggung Jawab (PJ)
4 BQ. Ratna Dewi Y. Amd. Keb. Penilai
UKM Esensial
Penanggung Jawab (PJ)
5 Isma Sutrayandi, AMKG Penilai
UKM Pengembangan
Penanggung Jawab (PJ)
6 Yuni Hidayat, Amd, Keb. Penilai
Jejaring dan Jaringan
Mahendra Setiawan., Amd. Koordinator
7 Penilai
Kep. Rawat inap

Ditetapkan di : Masbagik
Pada Tanggal : 2 Januari 2020

KEPALA
PUSKESMAS MASBAGIK BARU

SITI PITROH