PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN LOMBOK

TİMUR
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN
ANAK DAN KELUARGA BERENCANA
( DP3AKB )
Jln. Prof. M. Yamin, SH. Selong, Lantai 5 Kantor Bupati Lombok Timur

BERITA ACARA SERAM TERIMA ALOKON DAN NON ALOKON

Nomor : 476/ /SEKRET/DP3AKB/2023

Pada hari ini, Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Lombok
Timur kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama :
Nip :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian
Satuan Kerja : Dinas P3AKB Kab.Lombok Timur
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : SITI PITROH, ST

Pangkat / Gol : Penata Tk. I – III /d
Jabatan : Plt. Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik Baru
Satuan Kerja : Puskesmas Masbagik Baru
Untuk selanjutnya disebut PIHA KEDUA

Telah melakukan serah terima Barang berupa Alokon dan Non Alokon Milik Negara yang
diperuntukkan untuk pelaksanaan program Kependudukan Keluarga Berecana dan Pembangunan
Keluarga
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Barang Milik Negara Berupa
Alokon dan Non Alokon dengan jumlah sesuai rincian terlampir di SBBK

Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka tanggung jawab pengelolaan
Barang Milik Negara sebagaimana tersebut dalam Pasal I beralih dari PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA

Pasal 3
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap untuk
Dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

_____________________________ SITI PITROH, ST.

NIP. NIP. 19760104 200112 2 004