PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS PERTANIAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

JALAN SOEKARNO - HATTA GIRI MENANG GERUNG TELP. (0370) 681343
GERUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 01/Pj.HASIL-DTPK/Pc.Gerbang/IV/2012/93.

Pada hari ini Kamis, Tanggal Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. M. Saleh. (Ketua Kelompok Tani Sadar Diri dengan alamat Dasan Geres Timur)

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Lombok Barat kami selaku Ketua
Kelompok Tani Sadar Diri Menerima Hasil Pekerjaan Pembuatan Sumur Dangkal pada Dinas
Pertanian Kab. Lombok Barat telah memeriksa atau meneliti pekerjaan hasil Barang/Jasa yang
diserahkan oleh :

LANGI Consultant
Nama : I WAYAN WIRTHA
Jabatan : Pelaksana
Alamat : Jalan Gajah Mada Gang Bumi Ayu No. 1 Pagesangan-Mataram
Pekerjaan : Pengadaan Sumur Dangkal

No Uraian Volume Keterangan

1 Penyerahan Pompa Air 3 Unit Ada
dengan pasilitasnya

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilaksanakan, oleh Ketua Kelompok Tani Sadar Diri Selaku
Penerima Hasil Pekerjaan berkesimpulan bahwa pekerjaan yang diperiksa telah selesai 100% sesuai
ketentuan, sehingga dapat dilakukan serah terima hasil pekerjaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETUA KELOMPOK TANI SADAR DIRI SELAKU PENERIMA

HASIL PEKERJAAN PADA LINGKUP
PENYEDIA, DINAS PERTANIAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

1. Johsan, SE (Sekretaris) 2.

I WAYAN WIRTHA M. SALEH

Pelaksana Ketua Kelompok
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PERTANIAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
JALAN SOEKARNO - HATTA GIRI MENANG GERUNG TELP. (0370) 681343
GERUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 6/PPK-DTPK/Pc.Gerbang/IV/201293.

Pada hari ini Kamis, Tanggal Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas,, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : M. SALEH
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Sadar Diri
Alamat Kantor : Dasan Tereng Timur
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lombok Barat, yang diangkat
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Lombok Barat, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA;

2. Nama : I WAYAN WIRTHA

Jabatan : Pelaksana
Alamat Kantor : Jalan Gajah Mada Gang Bumi Ayu No. 1 Pagesangan-Mataram
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bertindak untuk dan atas nama I WAYAN WIRTHA yang ditunjuk sebagai penyedia Jasa Pelaksanaan
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan untuk Pekerjaan Pengadaan Sumur
Dangkal pada Dinas Pertanian Kabupaten Lombok Barat, PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan
kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK
KEDUA yang telah dilaksanakan dengan baik yaitu berupa :

No Uraian Volume Keterangan

1 Penyerahan Pompa Air 3 Unit Ada
dengan pasilitasnya

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Pejabat Pembuat Komitmenok Barat Ketua Kelompok Tani Sadar Diri
CV. BINA PELANGI Consultant Selaku Penerima Hasil Pekerjaan
Pada Lingkup Dinas Pertanian
Kabupaten Lombok Barat

I WAYAN WIRTHA M. SALEH

Pelaksana Ketua Kelompok
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PERTANIAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
JALAN SOEKARNO - HATTA GIRI MENANG GERUNG TELP. (0370) 681343
GERUNG

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 7/PPK-DTPK/Pc.Gerbang/IV/20129393.

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : BAIQ DIAN SETIAWATI, ST
NIP : 19780402 200604 2 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor : Jl. Soekarno Hatta Giri Menang Gerung
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lombok Barat, yang diangkat
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Tata Kota Pertamanan dan Kebersihan Kabupaten Lombok
Barat Nomor: 800/21/DTPK/2012 tanggal 27 Januari 2012, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;

2. Nama : ASHAL, SE
Jabatan : Direktur
Alamat Kantor : Jl. Gili Meno Gang Garuda IV No. 3 Karang Baru Mataram
Telp./Fax : (0370) 6639832
Bertindak untuk dan atas nama CV. BINA PELANGI Consultant selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
Dengan berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerja untuk Pekerjaan Perencanaan Pintu Gerbang dan Taman (3 Lokasi)
Nomor 4/PPK-DTPK/Pc.Gerbang/II/2012 Tanggal 14 Pebruari 2012;
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Perencanaan Pintu Gerbang dan Taman (3 Lokasi)
Nomor 01/Pj.HASIL-DTPK/Pc.Gerbang/IV/2012, Tanggal 13 April 2012; dan
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Perencanaan Pintu Gerbang dan Taman (3 Lokasi)
Nomor 6/PPK-DTPK/Pc.Gerbang/IV/2012, Tanggal 13 April 2012.

PIHAK PERTAMA melaksanakan pembayaran kepada PIHAK KEDUA selaku penyedia jasa
konsultansi atas Pekerjaan Perencanaan Pintu Gerbang dan Taman (3 Lokasi) pada Dinas Tata
Kota Pertamanan dan Kebersihan Kabupaten Lombok Barat senilai Rp. 49.500.000,- (Empat Puluh
Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah). Harga tersebut telah memperhitungkan profit bagi
PIHAK KEDUA dan sudah termasuk pajak – pajak dan biaya lainnya yang dibebankan kepada PIHAK
KEDUA.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Pejabat Pembuat Komitmenok Barat Pejabat Pembuat Komitmen pada
CV. BINA PELANGI Consultant Dinas Tata Kota Pertamanan dan Kebersihan
Kabupaten Lombok Barat

ASHAL, SE. BAIQ DIAN SETIAWATI, ST.

Direktur NIP. 19780402 200604 2 004