PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK BARU

KECAMATAN MASBAGIK
Jln.KH.Marzuki – Masbagik Kec. Masbagik Kode Pos 83661 Email.pkmmasbagikbaru@gmail.com

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PASIEN NO. RM : …………………………………………..
Nama : . …………………........ L / P Jenis : …………………………………………..
Spesimen
Tgl.Lahir/Umur : ………………………. Thn /Bln Pengirim : RPU / UGD / Gimul / KIA / MTBS/……
Alamat : ……………………….. Status Pasien : BPJS / Umum / Kader / Gratis/…………

JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN

DARAH LENGKAP KIMIA KLINIK MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI
Hemoglobin Glukosa : Sewaktu Puasa 2 2JPP Sputum BTA
Hitung Lekosit Kolesterol Total IMS
Hitung Eritrosit Trigliserida Malaria
Hitung Trombosit Asam Urat Microfilaria
Hitung Jenis Lekosit SGOT Jamur Permukaan
Laju endap Darah (LED) SGPT
Hematokrit Ureum / BUN TINJA
Masa Perdarahan Kreatinin Makroskopis
Masa Pembekuan - Konsistensi
URIN LENGKAP - Warna
SERO IMUNOLOGI Makroskopis : - Warna - Bau
Tes Kehamilan : - Kejernihan - Lendir
Golongan Darah PH Keton - Darah
WIDAL Berat Jenis Nitrit Mikroskopis
HBsAg Protein Lekosit - Telur Cacing
Anti HIV Glukosa Eritrosit - Amuba
Syphilis Bilirubin Sedimen - Eritrosit
IgG/IgM Dengue Urobilinogen - Leukosit
- Sisa Makanan

Masbagik,……………… 20…
Dokter/pengirim

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK BARU
KECAMATAN MASBAGIK
Jln.KH.Marzuki – Masbagik Kec. Masbagik Kode Pos 83661 Email.pkmmasbagikbaru@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM IBU HAMIL

PASIEN NO. RM : …………………………………………..
Nama : . …………………........ L / P No. Spesimen : …………………………………………..
Tgl.Lahir/Umur : ………………………. Thn /Bln Pengirim : RPU / UGD / Gimul / KIA / MTBS/……
Alamat : ……………………….. Status Pasien : BPJS / Umum / Kader / Gratis/…………

No JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

1 Hb
2 Golongan Darah
3 Protein Urine
4 Reduksi Urine
5 HbsAg
6 HIV
7 Syphilis
8

Masbagik,……………… 20…
Petugas Laboratorium

NIP.