FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

UTAMA RAWAT INAP PDHI

Hari/Tanggal :………………………….....
Nomor RM :……………………………..
Gejala Penyakit : Spesimen
Nama :…………………………….. Jenis:..............
Pengobatan : Asal Bahan :..............
Usia :…………………………….. Th Tgl/jam pengambilan sp :.......
Jenis Kelamin :L/P Petugas: ...........................

Alamat :……………………………...
Unit pengirim : IGD / BP / KIA / RI

No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN

………......., ………………..
Dokter/Pengirim
HEMATOLOGI TINJA

IMUNOLOGI
1 □ Hemoglobin (Hb) 1 □ Makroskopis
2 □ Hematokrit - Konsistensi 1 □ Tes Kehamilan
( )
3 □ Hitung Eritrosit - Warna 2 □ Golongan Darah
4 □ Hitung Trombosit - Lendir 3 □ WIDAL
5 □ Hitung Lekosit - Darah 4 □ HBsAg
6 □ Hitung Jenis Lekosit 5 □ Anti HIV
7 □ Laju Endap Darah 2 □ Mikroskopis 6 □ Antigen/ Antibody Dengue
- Telur Cacing
- Amuba
- Eritrosit □ NARKOBA
URINALISA - Leukosit
- Bakteri
□ Lain-lain :
1 □ Makroskopis
- Warna
- Kejernihan
-pH
KIMIA KLINIK
-Berat Jenis
2 □ Eritrosit 1 □ Gula Darah Sewaktu
3 □ Leukosit 2 □ Gula Darah Puasa
4 □ Protein 3 □ Gula Darah 2 Jam PP
5 □ Glukosa 4 □ Trigliserida
6 □ Sedimen 5 □ Kolesterol Total
6 □ Asam Urat
1. Formulir Permintaan Rujukan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas (Formulir 2)

KOP SURAT PUSKESMAS

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien / Spesimen Rujukan
Pasien :
Nomor Register : ........................... Gejala Penyakit : Spesimen
Nama :............................ Jenis:..............
Umur :............................ Asal Bahan :..............
Pengobatan :
Jenis Kelamin :............................ Tgl/jam pengambilan sp :.......
Alamat :............................ Petugas: ...........................

No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI TINJA ............,..................

MIKROBIOLOGI &
Dokter /Pengirim,
PARASITOLOGI
1 □ Hemoglobin (Hb) 1 □ Makroskopis
2 □ Hematokrit - Konsistensi 1 □ Mycobacterium
3 □ Hitung eritrosit - Warna 2( □ Neisseria gonnorrhoeae
)
4 □ Hitung Trombosit - Bau 3 □ Trichomonas vaginalis
5 □ Hitung Lekosit - Lendir 4 □ Candida albicans
6 □ Hitung Jenis Lekosit - Darah 5 □ Bacterial vaginosis
7 □ Laju Endap Darah 2 □ Darah Samar 6 □ Malaria
8 □ Masa Perdarahan 3 □ Mikroskopis 7 □ Microfilaria
9 □ Masa Pembekuan - Telur Cacing 8 □ Jamur Permukaan
- Amuba
URINALISA - Eritrosit IMUNOLOGI
- Leukosit
1 □ Makroskopis - Sisa Makanan 1 □ Tes Kehamilan
- Warna 2 □ Golongan Darah
KIMIA KLINIK
- Kejernihan 3 □ WIDAL
- Bau 4 □ VDRL
- Volume 1
□ Glukosa 5 □ HBsAg
2 □ PH 2
□ Protein 6 □ Anti HIV
3 □ Berat Jenis 3
□ Albumin 7 □ Antigen/ Antibody Dengue
4 □ Protein 4
□ Bilirubin Total
5 □ Glukosa 5
□ Bilirubin Direk □ NARKOBA
6 □ Bilirubin 6
□ SGOT
□ SGPT □ Lain-lain :
7 □ Urobilinogen 7
8 □ Keton 8
□ Alkali Fosfatase
9 □ Nitrit 9
□ Asam Urat
10 □ Lekosit 10
□ Ureum / BUN
11 □ Eritrosit 11
□ Kreatinin
12 □ Sedimen 12
□ Trigliserida
13
□ Kolesterol Total
14
□ Kolesterol HDL
15
□ Kolesterol LDL
 Pasien :
- Nomor Register : ...........................
- Nama :............................
- Umur :............................
- Jenis Kelamin :............................
- Alamat :...........................

HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI FESES HASIL NILAI NORMAL

NORMAL Konsistensi Normal atau lunak
gr/dl P: 12 – 16 Kuning Cokelat
Hemoglobin (Hb) L: 14 – 18 Warna
% P : 36 - 48 Khas
Hematokrit Bau
L: 40 - 50  negatif
Lendir
Hitung eritrosit juta/mm3 L: 4.5 – 6.5
P: 3,8 – 5.6 negatif
Darah
Hitung Trombosit mm 3
150.000 – Telur Cacing negatif
450.000 negatif
Hitung Leukosit mm3 4.000 – 11.000 Amuba
0-5/LP
Laju Endap Darah mm/jam 0-10 Eritrosit
0-5/LP
Hitung Jenis Leukosit
Leukosit 0-5/LP
Sel epitel
- Neutrofil % 50-70 Bakteri negatif
- Basofil % 0-1
- Eosinofil % 0-5
- Limfosit % 20-40
- Monosit % 3-12

KIMIA DARAH HASIL SATUAN NILAI URINALISA HASIL NILAI NORMAL

NORMAL Warna Kuning
mg/dl 74-180 Kejernihan Jernih
Gula Darah
pH 6-7
Sewaktu
Berat Jenis 1010-1020
Gula Darah Puasa mg/dl 70-110
Protein Negatif
Gula Darah 2 Jam mg/dl 110-140
Glukosa Negatif
PP Eritrosit Negatif
Trigliserida mg/dl 35 -160 Negatif
Leukosit
Kolesterol Total mg/dl < 200 
Sedimen
mg/dl L : 3,4 – 7,0 0-2/LPB
Asam Urat
P : 2,4 – 6,0
- Eritrosit
- Leukosit 0-6/LPB
IMUNOLOGI HASIL NILAI NORMAL - Epitel 0-5/LPK
- Silinder Negatif
Tes Kehamilan
- Kristal Negatif
Golongan Darah
- Jamur Negatif
WIDAL
- Bakteri Negatif
- Salmonella Typhi O Negatif
- Salmonella Typhi H Negatif
HBsAg Negatif
Anti HIV Negatif
Antigen/ Antibody Negatif
Dengue

Dokter/ Penanggung jawab Pemeriksa,

( ) ( )
Pasien :
- Nomor Register : ...........................
- Nama :............................
- Umur :............................
- Jenis Kelamin :............................
- Alamat :...........................

NARKOBA HASIL NILAI NORMAL

Amphetamin Negatif
Morphine Negatif
Metamphetamine Negatif
THC Negatif

Dokter/ Penanggung jawab Pemeriksa,

( ) ( )
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK UTAMA RAWAT INAP PDHI

Hari/Tanggal :…………………………….
Nomor RM :……………………………..
Nama :……………………………..
Usia :…………………………….. Th
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :……………………………...

Jenis Pemeriksaan HASIL SATUAN NILAI NORMAL

gr/dl P: 12 – 16
Hemoglobin (Hb) L: 14 – 18
Positif/Negatif
PP Test

Petugas Laboratorium

(Annisa Palupi Setyawati)