KLINIK RAWAT INAP 24JAM

ANUGERAH SEHAT
Jl. Raya Ketanggung – Sudimoro Pacitan
Tlp.081774102030 email: anugerahsehatklinik@gmail.com
Mohon Pemeriksaan Lab atas pasien :
NAMA : UMUR :
ALAMAT : No. RM :
DOKTER :
DIAGNOSA KLINIK :

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK URINOLOGI

□ Darah Lengkap GULA DARAH □ Urin Lengkap
□ Haemoglobin □ Gula Darah Sewaktu □ Berat Jenis
□ LED / BBS □ Gula Darah Puasa □ PH
□ Leucocyt □ Gula Darah 2 Jam PP □ Reduksi
□ Hitung Jenis PROFIL LEMAK □ Albumin
□ Erythrocyt □ Cholesterol □ Bilirubin
□ Trombocyt □ Trigliserida □ Sedimen
□ Hapusan Darah Tepi FAAL HATI □ Lain-lain
□ Hematocrit □ SGOT USG/ECG
□ Golongan Darah □ SGPT □
□ Waktu Pendarahan FAAL GINJAL LAIN-LAIN
□ Waktu Pembekuan □ Serum Creatinin □ TCM
MIKROBIOLOGI / PARASITOLOGI □ BUN □
□ Pewarnaan Gram □ Urea □
□ Pewarnaan GO □ Urid Acid □
□ Pewarnaan ZN / BTA SPS TEST KEHAMILAN □
□ Pewarnaan ZN / BTA Kusta □ Plano Test □
□ Pemeriksaan Jamur cara langsung □ Stick □
□ Pewarnaan Malaria IMUNOLOGI □
FESES □ Widal □
□ Pemeriksaan Makros / Mikros □ HBsAg □
□ Lain - lain □ Dengue □
□ Human Imuno Virus □
Pemeriksaan yang akan diminta harap di centang Pengirim

………………………