BIDAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN PRAKTIK MANDIRI

NOSITA DAMAYANTI , Amd.Keb NOSITA DAMAYANTI , Amd.Keb

( SIPB No: 503.440/SIPB/349/4.14/IV/2021 ) ( SIPB No: 503.440/SIPB/349/4.14/IV/2021 )
Titang RT.08 / RW.03 Simo, Boyolali ( HP : 085229772892 ) Titang RT.08 / RW.03 Simo, Boyolali ( HP : 085229772892 )
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : ________________________ Umur : ______ th Jns.Kelamin : L / P Nama : ________________________ Umur : ______ th Jns.Kelamin : L / P
Alamat : ________________________ Tanggal : ___/___/______ Alamat : ________________________ Tanggal : ___/___/______

HEMATOLOGI FUNGSI HATI URINALISA HEMATOLOGI FUNGSI HATI URINALISA

□ Darah Rutin □ Total protein □ Urine Lengkap □ Darah Rutin □ Total protein □ Urine Lengkap
□ Darah Lengkap □ Albumin □ Protein □ Darah Lengkap □ Albumin □ Protein
□ Haemoglobin □ Globulin □ Glukosa □ Haemoglobin □ Globulin □ Glukosa
□ Hematokrit □ Bilirubin Total □ Test Kehamilan □ Hematokrit □ Bilirubin Total □ Test Kehamilan
□ Trombosit □ Bilirubin Direk □ Trombosit □ Bilirubin Direk
□ LED □ Bilirubin Indirek □ LED □ Bilirubin Indirek
□ Masa perdarahan (BT) □ SGOT □ Masa perdarahan (BT) □ SGOT
□ Masa pembekuan (CT) □ SGPT □ FESES □ Masa pembekuan (CT) □ SGPT □ FESES
□ Masa protrombin □ Glukosa Sewaktu □ Masa protrombin □ Glukosa Sewaktu
□ aPTT □ Glukosa Puasa □ aPTT □ Glukosa Puasa
□ Masa trombin □ Glukosa 2 jam PP □ Masa trombin □ Glukosa 2 jam PP
□ Golongan darah □ Ureum □ Golongan darah □ Ureum
□ Creatinin □ ANALISA SPERMA □ Creatinin □ ANALISA SPERMA
□ Kolesterol Total □ Kolesterol Total
□ Trigliserida □ Trigliserida
□ HDL/LDL Kolesterol □ HDL/LDL Kolesterol
□ Asam Urat □ Asam Urat
IMUNOSEROLOGI HORMON PATOLOGI ANATOMI IMUNOSEROLOGI HORMON PATOLOGI ANATOMI
□ Widal □ FSH □ TSH □ Pap Smear □ Widal □ FSH □ TSH □ Pap Smear
□ HBsAg □ LH □ β-HCG (kuantiti) □ Histopatologi jaringan / □ HBsAg □ LH □ β-HCG (kuantiti) □ Histopatologi jaringan /
□ Anti-HBs □ Estradiol □ fT4 Patologi Anatomi, □ Anti-HBs □ Estradiol □ fT4 Patologi Anatomi,
jaringan .............. jaringan ..............
□ Ig.M, Ig.G Rubella □ Progesteron □ Ig.M, Ig.G Rubella □ Progesteron
□ Ig.M, Ig.G Toxoplasma □ Prolaktin □ Ig.M, Ig.G Toxoplasma □ Prolaktin
□ Ig.M, Ig.G Citomegalovirus □ Ig.M, Ig.G Citomegalovirus
□ Ig.M, Ig.G Herpes Simplek □ Ig.M, Ig.G Herpes Simplek
□ Ig.M, Ig.G Anticardio □ Ig.M, Ig.G Anticardio