LABORATORIUM KLINIK RSUD JATI PADANG

Jalan Raya Ragunan No.16-17, Pasar Minggu, Jakarta Selatan 12520

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PERMINTAANPEMERIKSAAN
Nama :
LABORATORIUM:
Alamat/Telp
Tgl. Lahir/Umur :
Poli/ Ruang :
Hasil Diserahkan ke Dokter Pasien
Pemeriksaan yang diminta harap diberi tanda [X] [#] Pasien puasa 10 – 12 jam

HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS LAIN – LAIN

□ Eosinofil □ Gol Darah / Rhesus
HEMATOLOGI □ Gambaran Darah Tepi
□ Darah Lengkap HEMOSTASIS
□ Darah Rutin □ Ms. Pendarahan
□ LED □ Ms. Pembekuan
□ Hemoglobin

KIMIA

FUNGSI HATI FUNGSI GINJAL LEMAK

□ Bilirubin Total □ Ureum □ LDL- kolesterol [#]
□ Bilirubin Direk □ Kreatinin □ HDL- kolesterol [#]
□ Bilirubin Indirek □ Asam Urat □ Kolesterol Total [#]
□ Albumin DIABETES □ Trigliserida [#]
□ Globulin □ Glukosa Puasa [#] FUNGSI JANTUNG
□ Protein Total □ Glukosa 2 jam PP □ Troponin I
□ SGOT □ Glukosa Sewaktu ELEKTROLIT
□ SGPT □ Na/ K /Cl
IMMUNOSEROLOGI
HEPATITIS INFEKSI LAIN
□ HBsAg □ Widal □ Dengue IgG + IgM
□ Anti HCV □ HIV
URINALISA / FESES
URIN KHUSUS NARKOBA
URINALISA □ Protein Urin 24 Jam □ THC
□ Urin Lengkap □ Elektrolit Urin □ AMPHETAMINE
□ Glukosa FESES □ BENZODIAZEPIN
□ Sedimen □ Feses Rutin □ MORPHIN
□ Kehamilan
MIKROBIOLOGI
SEDIAAN LANGSUNG □ Pewarnaan BTA □ Jamur
□ Pewarnaan Gram

Jakarta…………………………..

Dokter Pengirim Kasir Keluarga Pasien / Pasien

(…………………..…..) Nama &(……………………..)

Paraf (…………………………)

No. MR :
No. Lab Tanggal Dokter:Diagnosa
:
:
: