Hasil Monitoring
Shift I Shift II
Hari: Hari:
No. Lokasi Tgl: Tgl: Keteranagan Paraf
Kejadian
Jam: Jam:
Kondisi Kondisi
Aman Tidak Aman Tidak
1. PARKIRAN
2. IGD
3. RESEPSIONIS
4. KASIR
5. RUANG TUNGGU
6. LORONG POLI
7. LORONG GIZI
8. LORONG VK
9. TANGGA LANTAI 2
10. Ns LANTAI 2
13. Ns LANTAI 3
16. PERINATOLOGI
*) Nb : Jika ada kejadian, silahkan tulis dan laporkan kronologis pada form kejadian