DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS GEKBRONG
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 email:
puskesmasgekbrong2016@gmail.com
Cianjur
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Diagnosa Klinis :

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

Hematologi Rutin Kolesterol Total
Hemoglobin Asam Urat
Leukosit Gula Darah Sewaktu
Trombosit Gula Darah Puasa
Hematokrit
Eritrosit SEROLOGI
LED HbsAg
Hitung Jenis Widal
Golongan Darah ABO Rapid Test
Rhesus
MIKROBIOLOGI
URINE BTA
Urine Rutin
Reduksi Urine
Protein Urine
Sendimen Urine
PP Test

Gekbrong,.
Dokter yang meminta,

(__________________)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS GEKBRONG
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 email:
puskesmasgekbrong2016@gmail.com
Cianjur
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Diagnosa Klinis :

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Golongan Darah ABO
Rhesus

URINE
PP Test

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total
Asam Urat
Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa

MIKROBIOLOGI
BTA

Gekbrong,.
Dokter yang meminta,

(__________________)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS GEKBRONG
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 email:
puskesmasgekbrong2016@gmail.com
Cianjur
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Diagnosa Klinis :

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

1. HB L: 12-16 gr/dl
P: 14-18 gr/dl
2. Golongan Darah A/B/AB/O
ABO
3. Rhesus +/-
4. Tes Kehamilan Pos/Neg
5. Kolesterol Total <200 mg/dl
6. Asam Urat
7. Gula Darah Sewaktu 80-200 mg/dl
8. Gula Darah Puasa 80-100 mg/dl
9. BTA Pos/Neg

Gekbrong,.
Petugas Laboratorium,

(__________________)