PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Grand Hotel No.14 Rt.003 Rw.003 Desa Lembang
Telp. (022) 2786554 Email: puskesmaslembang@gmail.com

SURAT KETERANGAN DISABILITAS/CACAT

Nomor : 440 / 21 / I / Pusk / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. R. Nurul Rasihan Risalah
NIP : 198205242010011008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tingkat I / III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Lembang Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ade Ranti Sulastriawan
No. NIK : 3217016001100002
Tempat/Tanggal Lahir : Lembang / 20 Januari 2010
Umur : 10 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Mekarsari Rt.003/004 Ds. Lembang Kec. Lembang Kab. Bandung
Barat

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan
benar – benar sebagai penyandang disabilitas/cacat berupa penyakit Down Syndrome.

Demikian surat keterangan disabilitas/cacat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lembang, 25 Januari 2021

Kepala Puskesmas Lembang

dr. R. Nurul Rasihan R.

NIP.198205242010011008