Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS RT.

01 LINGKUNGAN I
KEL. RAJABAS JAYA KEC. RAJABASA
KOTA BANDAR LAMPUNG
Jl. Nawawi Gelar Dalom Rajabasajaya Bandar Lampung- 35144

S U R A T K E T E R A N G A N JANDA / DUDA
Nomor: 474/ VI.55.69/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 01 LK. I Kel. Rajabasa Jaya Kec. Rajabasa
Kota Bandar Lampung, dengan ini menerangkan bahwa:

Suami/istri dari (yang menjadi duda/janda)


Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Bangsa/Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Menerangkan bahwa benar nama tersebut sampai saat ini, belum menikah lagi secara hukum
yang berlaku. Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan, seperlunya.

Bandar Lampung, …………………….20….


Pengurus RT. 01 LK I Kel. Rajabasajaya

IRAWAN TS.

Anda mungkin juga menyukai