PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAJAG
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.KODE POS(68486
Email : puskesmasjajag@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/ /429.114.31 /2017

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Jajag,menerangkan bahwa:

Nama : JULIA INANGSARI

Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20 JULI 1994
WargaNegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan Rt 03 / 04. Desa Tampo

Kecamatan Cluring. Kabupaten Banyuwangi

Setelah kami melakukan pemeriksaan dengan seksama,yang bersangkutan saat ini kami
nyatakan baik / kurang baik kesehatannya,tetapi kemungkinan dapat sembuh / tidak baik
kesehatannya untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum

Tensi : 100/70 mmHg HB : 11,8 g/ dl

Nadi : 80 x Mnt PP TEST :

GOL DARAH : -
Berat Badan : 55 Kg
PROTEIN : NEGATIF
Tinggi Badan : 156 Cm
REDUKSI : NEGATIF
Mata Ka / Ki : Baik / Baik
HPHT : 10/4/2017
Telinga Ka / Ki : Baik / Baik

Jajag , 18 08 - 2017
Dokter Puskesmas Jajag

Dr. MUHAMMAD FAHRIZA

Lembar ke-1 : Untuk KUA/pencatat Nikah
Lembar ke-2 : Untkuk Calon Mempelai
Lembar ke-3 : Arsip Puskesmas
 DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS JAJAG
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.
JAJAG - BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/ /429.114.30 /2017

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Jajag,menerangkan bahwa:

Nama : SITI NAIMAH

Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 08-04-1984
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kampung Baru Rt 001/Rw 001 Desa Jajag

Kec Gambiran Kab Banyuwangi

Prov Jawa Timur

Setelah kami melakukan pemeriksaan dengan seksama,yang bersangkutan saat ini kami
nyatakan baik / kurang baik kesehatannya,tetapi kemungkinan dapat sembuh / tidak baik
kesehatannya untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum

Tensi : 90/60 mmHg HB : 12.4 g/dl

Nadi : 80 x Mnt PP TEST : NEGATIF

Berat Badan : 55 Kg GOL DARAH :

Tinggi Badan : 140 Cm PROTEIN : NEGATIF
Mata Ka / Ki : Baik / Baik REDUKSI : NEGATIF
Telinga Ka / Ki : Baik / Baik HPHT : 08-08-2017

Jajag , 16 07- 2017

Dokter Puskesmas Jajag

Lembar ke-1 : Untuk KUA/pencatat Nikah

Lembar ke-2 : Untkuk Calon Mempelai Dr. MUHAMMAD FAHRIZA
Lembar ke-3 : Arsip Puskesmas