Blanko Surat Keterangan Sehat ASLI

PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. LET. JEND. BASUKI RAHMATNO.01 KOTA BENGKULU
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 2020 / RSUD KOTA/SKK/ IX/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemerintah Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bengkulu menerangkan bahwa :
Nama : dr. Emsah Tua Pandapotan Pelawi, Sp.PK

Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Jl. Citandui Rt. 12 Rw. 03 Perumahan Nirwana No. 148 Lingkar Barat
Gading Cempaka Kota Bengkulu
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 08 Agustus 1972
Pekerjaan : PNS
Telah diperiksa kesehatannya hari : Selasa, tanggal : 06 September 2016 dengan hasil yang
bersangkutan dinyatakan sehat /tidak sehat*fisik dan mental. Surat keterangan sehat ini di
gunakan untuk persyaratan penerbitan SIP.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 06 September 2016
dr. Meidi Fazirin

NIP. 19770527 201001 1 008
SIP. 500/30/DKK/SIP/V/2014
HASIL PEMERIKSAAN FISIK ;

Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan darah : 120/80mmHg
Kepala : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Extremitas : DBN
Rontgen : -
Gol. Darah : B
Buta warna : Tidak
Catatan :
*Coret yang tidak perlu

Surat keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal diterbitkan.

NOMOR : 640/ RSUD KOTA/SKK/ III /2016
Nama : Andriansyah
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Perum Merpati Indah RT 016 RW 004 Kelurahan Rawa Makmur
Kota Bengkulu
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 10 Januari 1991
Pekerjaan : Belum bekerja
Telah diperiksa kesehatannya hari : Senin, tanggal : 28 Maret 2016 dengan hasil yang
gunakan untuk persyaratan melamar pekerjaan BUMN (BULOG).
Bengkulu, 28 Maret 2016
dr. Meidi Fazirin

NIP. 19770527 201001 1 008
SIP. 500/30/DKK/SIP/V/2014

Tinggi Badan : 167,5 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Kepala : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Extremitas : DBN
Rontgen : -
Gol. Darah : A
Buta warna : Tidak
Tato : Tidak
Tindik : Tidak
Catatan :


NOMOR : 786/ RSUD KOTA/SKK/ IV /2016
Nama : Asti Yosela Oktaviana, S. Pt

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Mataram Kec. Tugumulyo Kec. Musi Rawas, Sumatera Selatan
Tempat/Tanggal Lahir : Sumber Harta, 7 Oktober 1993
Pekerjaan : Belum bekerja
Telah diperiksa kesehatannya hari : Rabu, tanggal : 6 April 2016 dengan hasil yang
gunakan untuk persyaratan Mengikuti seleksi pasca sarjana peternakan IPB.
Bengkulu, 6 April 2016
dr. Sri Yani Djamri

NIP. 19850517 201001 2 016
SIP. 440/62/DKK/SIP.U/VII/2015
Berat Badan : 48 Kg
Kepala : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Extremitas : DBN
Rontgen : -
Gol. Darah : B
Buta warna : Tidak
Catatan :


NOMOR : 612/ RSUD KOTA/SKK/ III /2016
Nama : Winda Kencana Fajar, S. Si2

Alamat : Jl. Sepakat RT 19/ 05 Sawah Lebar Kota Bengkulu
Tempat/Tanggal Lahir : Talang Padang, 17 Agustus 1992
Pekerjaan :
Telah diperiksa kesehatannya hari : Kamis, tanggal : 24 Maret 2016 dengan hasil yang
gunakan untuk persyaratan melamar pekerjaan BUMN (BULOG).
dr. Meidi Fazirin

NIP. 19770527 201001 1 008
SIP. 500/30/DKK/SIP/V/2014

Berat Badan : 52 Kg
Kepala : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Extremitas : DBN
Rontgen : -
Gol. Darah : B
Buta warna : Tidak
Tato : Tidak
Catatan :


NOMOR : 499/RSUD KOTA/SKK/ III /2016
Nama : Yuniarti, SE
Alamat : Jl. Sumatra Raya no. 88 Sukamerindu
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 21 Juni 1978
Pekerjaan : PNS
Telah diperiksa kesehatannya hari : Rabu, tanggal : 24 Maret 2016 dengan hasil yang
gunakan untuk persyaratan mengikuti PIM IV.
dr. Meidi Fazirin

NIP. 19770527 201001 1 008
SIP. 500/30/DKK/SIP/V/2014

Berat Badan : 70 Kg
Kepala : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Extremitas : DBN
Rontgen : -
Gol. Darah : O
Buta warna : tidak
Catatan :


NOMOR : 499/RSUD KOTA/SKK/ III /2016
Nama : Yuniarti, SE
Alamat : Jl. Sumatra Raya no. 88 Sukamerindu
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 21 Juni 1978
Pekerjaan : PNS
Telah diperiksa kesehatannya hari : Rabu, tanggal : 24 Februari 2016 dengan hasil yang
gunakan untuk persyaratan mengikuti PIM IV.
dr. Meidi Fazirin

NIP. 19770527 201001 1 008

Berat Badan : 70 Kg
Kepala : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Extremitas : DBN
Rontgen : -
Gol. Darah : O
Buta warna : tidak
Catatan :

dr. Meidi Fazirin

NIP. 19770527 201001 1 008
SIP. 500/30/DKK/SIP/V/2014
dr. Khairul Yulian Zohry

SIP. 440/13/DKK/SIP.U/II/2015
dr. Dino Adijaya

SIP. 500/31/DKK/SIP/VI/2014
dr. Vina Trianova

SIP. 500/10/DKK/SIP/II/2014
dr. Thesa Amijayanti

SIP. 500/46/DKK/SIP/VII/2014
dr. Helina Yusfardiyah

SIP. 500/12/DKK/SIP.U/I/2015
dr. Dini Medyani, SP.OG

NIP. 19770115 200604 2 027
SIP. 500/35/DKK/SIP/VII/2014
dr. Sri Yani Djamri

NIP. 19850517 201001 2 016
SIP. 440/62/DKK/SIP.U/VII/2015
dr. Elvira Rosana

SIP. 500/05/DKK/SIP.U/I/2015
dr. Gita Dianti, SP.OG

NIP. 19720926 200604 2 002
SIP. 500/47/DKK/SIP/X/2014
dr. Violita, SP.OG

NIP. 19800108 200604 2 006
SIP. 500/38/DKK/SIP/VIII/2014
dr. Annelin, Sp.PD

NIP.19760922 200604 2 004
Nomor : Bengkulu, ..
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Layanan Sore Kepada Yth.
BPJS Poli Penyakit Dalam Kepala PKM/ dr. Keluarga
di
Tempat
Dengan Hormat
Dengan ini diberitahukan kepada kepala puskesmas / dokter FKTP bahwa terhitung mulai
tanggal 02 November 2015 di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu sudah dapat
dilakukan pelayanan sore poli spesialis penyakit dalam untuk BPJS, dilakukan pada Setiap hari
Senin sampai dengan hari jumat, dari jam 16.00-18.00 WIB.
Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.
Direktur RSUD Kota Bengkulu
dr. Lista Cerlyviera, MM

Nip.196907041999032 003

Blanko Surat Keterangan Sehat ASLI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Surat Keterangan Sehat ASLI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : dr. Emsah Tua Pandapotan Pelawi, Sp.PK

Bengkulu, 06 September 2016

dr. Meidi Fazirin

HASIL PEMERIKSAAN FISIK ;

*Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Bengkulu, 28 Maret 2016

dr. Meidi Fazirin

HASIL PEMERIKSAAN FISIK ;

*Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : Asti Yosela Oktaviana, S. Pt

Bengkulu, 6 April 2016

dr. Sri Yani Djamri

*Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : Winda Kencana Fajar, S. Si2

Bengkulu, 24 Maret 2016

dr. Meidi Fazirin

HASIL PEMERIKSAAN FISIK ;

*Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Bengkulu, 15 Maret 2016

dr. Meidi Fazirin

HASIL PEMERIKSAAN FISIK ;

*Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Bengkulu, 15 Maret 2016

dr. Meidi Fazirin

HASIL PEMERIKSAAN FISIK ;

*Coret yang tidak perlu

dr. Meidi Fazirin

dr. Khairul Yulian Zohry

dr. Dino Adijaya

dr. Vina Trianova

dr. Thesa Amijayanti

dr. Helina Yusfardiyah

dr. Dini Medyani, SP.OG

dr. Sri Yani Djamri

dr. Elvira Rosana

dr. Gita Dianti, SP.OG

dr. Violita, SP.OG

dr. Annelin, Sp.PD

Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Direktur RSUD Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Anda mungkin juga menyukai