PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

KECAMATAN TERING
PEMERINTAH DESA KELUBAQ
Jalan Pelabuhan Kode Pos 75766
KALIMANTAN TIMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

No. : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kelubaq, Kecamatan Tering, Kabupaten
Kutai Barat, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kewarganegaraan
No. KTP
Pekerjaan
Alamat tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

Nikolaus Edestut
Mabha, 06-12-1978
Laki-laki
Katolik / Indonesia
6407190612780001
Wiraswasta
Jl. Gang Tepian, Kampung Kelubaq
Kec. Tering, Kutai Barat,Kalimantan Timur.

Benar nama tersebut diatas saat ini membuka/mempunyai usaha sebagai berikut :
Nama Perusahaan
Jenis Usaha

: CV. NIKSIN A A S
: Pengadaan barang dan jasa

Alamat usaha

: Kampung Kelubaq RT II, Kec. Tering Kab. Kutai Barat,

Kalimantan Timur

No. Telepon Perusahaan

Status Bangunan
No. Akte Pendirian Perusahaan
No. TDP
NPWPRD
SK Pengesahan Kehakiman
Penanggung Jawab

: 0821 5738 7410

: Milik sendiri
: Nomor : 50 tanggal 28 10 2013
: 64.02.19/CV/104/11/2013
: 64.07.19.2005.03945
: : Nikolaus Edestut

Demikianlah surat keterangan domisili perusahaan ini, dibuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kelubaq, 20 Juli 2015

Kepala Desa Kelubaq
Kec. Tering

----------------------------------

SURAT PENGANTAR
No. : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT II, Desa Kelubaq, Kecamatan Tering,
Kabupaten Kutai Barat, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kewarganegaraan
No. KTP
Pekerjaan
Alamat tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

Nikolaus Edestut
Mabha, 06-12-1978
Laki-laki
Katolik / Indonesia
6407190612780001
Wiraswasta
Jl. Gang Tepian, Kampung Kelubaq
Kec. Tering, Kutai Barat,Kalimantan Timur.

Bahwa benar nama diamaksud di atas saat ini memiliki usaha sebagai berikut :
Nama Perusahaan
Jenis Usaha

: CV. NIKSIN A A S
: Pengadaan barang dan jasa

Alamat usaha

: Kampung Kelubaq RT II, Kec. Tering Kab. Kutai Barat,

Kalimantan Timur

No. Telepon Perusahaan

Status Bangunan
No. Akte Pendirian Perusahaan
No. TDP
NPWPRD
SK Pengesahan Kehakiman
Penanggung Jawab

: 0821 5738 7410

: Milik sendiri
: Nomor : 50 tanggal 28 10 2013
: 64.02.19/CV/104/11/2013
: 64.07.19.2005.03945
: : Nikolaus Edestut

Demikianlah surat keterangan dibuat untuk mendapatkan Surat Keterangan

Domisili Perusahaan (SKDP) dari pemerintah Desa Kelubaq.

Kelubaq, 20 Juli 2015

Ketua RT II,
Desa Kelubaq

----------------------------------