PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUKUN TETANGGA 08 DESA BARU

KECAMATAN DUSUN SELATAN
Alamat : Jln. Pakusuyalam RT.008 RW.003 Desa Baru Kode Pos 73751

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / RT-08 /DB/VII/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 08 RW 03 Desa Baru Kecamatan Dusun Selatan
Kabupaten Barito Selatan Provinsi Kalimantan Tengah menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:berdasakan keterangan / pernyataan dari:

NIK : 6204060812650001
Nama : H. LARIN
Jenis kelamin : Laki – Laki
TTL / Umur : Baru , 08 – 12 – 1965
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Jln Pakusualam RT 08 RW 03 Desa Baru
Kecamatan Dusun Selatan Kab Barito Selatan

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah salah satu warga masyarakat Lingkungan RT 08 RW
03 Desa Baru Kecamatan Dusun Selatan yang memiliki usaha Jual Beli Rotan wilayah Desa Baru
dan sekitarnya

Demikian Surat Keterangan Usaha ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di Desa Baru
Pada tanggal 27 Juli 2018

Ketua RT 08

ERWIN AGANDI
Mengetahui
An.Kepala Desa Baru
Sekretaris Desa

BAHRIAN
NIP. 19631230 200701 1 014
 KAMPUNG SIAGA BENCANA ( KSB )
“ GAWI SASAMA “ DESA BARU
Alamat : Jl. Pakusualam RT.008 RW.III Desa Baru Kode Pos 73751

Nomor : 01 / KSBGS / 2019 Baru, 09 April 2019

Lampiran : -
Perihal : UNDANGAN Kepada

Yth. Sdr. .............................

.............................

di-

Tempat

Bahwa sehubungan dengan pelaksanaan Rencana Kegiatan Serta Program

KSB Kedepan, maka untuk ini kami mengundang Bapak / Ibu / Saudara ( i ) agar
berkenan hadir dalam acara tersebut, yang dilaksanakan pada :

Hari : RABU
Tanggal : 10 April 2019
Jam : 08.00 WIB sampai selesai
Tempat : Balai Desa Baru

Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.

Ketua KSB “GAWI SASAMA”

Desa Baru

.
JAINUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
KECAMATAN DUSUN SELATAN
DESA BARU
RUKUN TETANGGA ( RT ). 04` RUKUN WARGA ( RW ). 002
Alamat : Jl. Barito RT.004 RW.002 Desa Baru Kode Pos. 73751

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : / RT.004 / DB / VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 07 RW. 03 Desa Baru Kecamatan Dusun
Selatan Kabupaten Barito Selatan Provinsi Kalimantan Tengah menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:berdasakan pernyataan / keterangan dari:
Nama : AKHMAD IHSAN
Nomor KK : 6204060401080402
Nomor NIK : 6204060604740003
Jenis kelamin : Laki – laki
TTL / Umur : Baru, 06 – 04 – 1974
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Jln. Manunggal VII RT. 07 RW. 03 Desa Baru
Kec.Dusun Selatan Kab.Barito Selatan

Adalah benar orang tua dari seorang anak yang tercantum dalam kartu keluarga, yaitu :

Nama : AKHMAD NORFAISAL

Nomor KK : 6204060401080402
Nomor NIK : 6204061112000003
Jenis kelamin : Laki – laki
TTL / Umur : Baru, 11 – 12 – 2000
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jln. Manunggal VII RT. 07 RW. 03 Desa Baru
Kec.Dusun Selatan Kab.Barito Selatan.
bahwa penghasilan orang tua yang bersangkutan sebesar Rp. 1.000.000,- ( satu juta
rupiah ) setiap bulan
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Dikeluarkan di Desa Baru
Pada tanggal, 05 Juli 2019

. Ketua RT. 07 Desa Baru

Mengetahui :
An.Kepala Desa Baru
Sekretaris Desa

SUPIANOR RAHIM
BAHRIAN
NIP. 19631230 200701 1 014
 .
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
KECAMATAN DUSUN SELATAN
KANTOR KEPALA DESA BARU
Alamat : Jl. Pakusualam RT.008 RW.003 Desa Baru Kode Pos. 73751

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3/ / B-2004 / Kesra / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Baru Kecamatan Dusun Selatan Kabupaten
Barito Selatan Prov Kalimatan Tengah menerangkan bahwa

1.N a m a : ASRAN
Pekerjaan terakhir :
Alamat terakhir : Jl Barito RT 07 RW 02 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan. Kab. Barito Selatan.

2.N a m a : BAWINAH
Pekerjaan terakhir : MRT
Alamat terakhir : Jl Barito RT 07 RW 02 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan. Kab. Barito Selatan
Nama tersebut diatas adalah pasangan suami isteri orang tua dari NURHABSARI yang sudah
meninggal dunia

PELAPOR ( yang menerangkan )

Nama : NURHABSARI
Nik : 6204064107700041
Jenis kelamin : Laki – laki
TTL / Umur : Baru, 01 – 07 – 1970
Pekerjaan : Petani./ pekebun
Alamat : Jln Manunggal VII RT 06 RW 02 Desa Baru
Kecamatan Dusun Selatan Kab Barito Selatan
Hubungan dengan almarhum : Anak

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan diatas untuk
dipergunanakan sebagaimana mestinya sesuai ketentuan yang berlaku

Dikeluarkan di Desa Baru

Pada tanggal 29 Desember 2017

An.Kepala Desa Baru

Sekretaris Desa

BAHRIAN
NIP. 19631230 200701 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUKUN TETANGGA RT. 01 RW.01
DESA BARU
Alamat : Jln. Manunggal VII RT.01 RW.01 Desa Baru Kode Pos 73751

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / RT 01 / DB / XI / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 01 RW 01, Desa Baru Kecamatan Dusun Selatan
Kabupaten Barito Selatan Prov Kalimatan Tengah menerangkan bahwa :

NIK : 6204060107650048
Nama : HAMDI
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL / Umur : Bintang Kurung , 01 – 07– 1965
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Jln Barito RT 01 RW 01 Desa Baru
Kecamatan Dusun Selatan Kab Barito Selatan

ADALAH AHLI WARIS DARI ALMARHUMAH :

NIK : 6204064107660036
Nama : KAMAH
Jenis kelamin : perempuan
TTL / Umur : Baru, 01 – 07 - 1966
Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
Alamat terahkir : Jl Barito RT 01 RW 01 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan. Kab. Barito Selatan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan diatas untuk
dipergunanakan sebagaimana mestinya sesuai ketentuan yang berlaku

Dikeluarkan di Desa Baru

Pada tanggal 29 September 2017

Megetahui .Ketua RT 01 Desa Baru

Ketua RW 01

HALIM ASRAYADI

Nomor : 403 / 843 / B-

2004/Kesra/2017
Tanggal : 29 Septemebr
2017
 Mengetahui
. An.Kepala Desa Baru
Sekretaris Desa

BAHRIAN

NIP. 19631230 200701 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUKUN TETANGGA RT. 01 RW.001
DESA BARU
Alamat : Jln. Manunggal VII RT.01 RW.01 Desa Baru Kode Pos 73751

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : / RT. 01 / DB / XI / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.01 RW .001 Desa Baru Kecamatan Dusun
Selatan Kabupaten Barito Selatan Prov Kalimatan Tengah menerangkan bahwa ::
NIK : 6204064107660036
Nama : KAMAH
Jenis kelamin : Perempuan
TTL / Umur : Baru, 01 – 07 - 1966
Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
Alamat terahkir : Jl Barito RT 01 RW 01 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan. Kab. Barito Selatan.

TELAH DI KEBUMIKAN / PENGUBURAN :

Hari : Rabu , 09 November 2016

Tanggal : 09 November 2016
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Kuburan Muslimin RT. 07 RW. 03 Desa Baru Kec. Dusun Selatan
Kabupaten Barito Selatan Prov Kalimantan Tengah
PELAPOR :
NIK : 6204060107650048
Nama : HAMDI
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL / Umur : Bintang Kurung , 01 – 07– 1965
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Jln Barito RT 01 RW 01 Desa Baru
Kecamatan Dusun Selatan Kab Barito Selatan

Demikian Surat Keterangan Penguburan ini diberikan kepada yang bersangkutan diatas untuk
dipergunanakan sebagaimana mestinya sesuai ketentuan yang berlaku

Dikeluarkan di Desa Baru

Pada tanggal 17 November
2016

Mengetahui Ketua RT. 01 Desa Baru

Ketua RT.01

HALIM
ASRAYADI

Nomor : 474.3 / / B-200/Kesra

Tanggal :... ……………………… …. . 2016

Mengetahui :

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN SELATAN
DESA BARU
RUKUN TETANGGA (RT) 005 RUKUN WARGA (RW) 002
Alamat : Jl. Barito Rt 005 Rw 002 Desa baru Kode Pos 73751

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

 Nomor : / RT 005- DB / III / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 005 RW 002 Desa Baru Kecamatan Dusun
Selatan Kabupaten Barito Selatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:berdasakan keterangan
/ pernyataan dari:

Nama : MUTIARA HABIBAH

NIK : 6204066006020005
Jenis kelamin : Perempuan
TTL / Umur : Talio, 20 – 06 – 2002
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Barito RT 005 RW 002 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan. Kab. Barito Selatan.

Bahwa orang yang bersangkutan diatas adalah salah satu warga masyarakat lingkungan RT 005
RW 002 Desa Baru Kecamatan Dusun Selatan yang tergolong keluarga tidak mampu/ ekonomi lemah.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan diatas untuk keperluan
Persyaratan Bidik misi dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai ketentuan yang berlaku

Dikeluarkan di Desa Baru

Pada tanggal 29 Maret 2019

Ketua RW 002 Desa Baru Ketua RT 005 Desa

Baru

A. RUDIANOR JUWITA

Nomor : 403 / / B-2004/Kesra/2019

Tanggal : 2019

Mengetahui
. An.Kepala Desa Baru
Sekretaris Desa

BAHRIAN
NIP. 19631230
200701 1 014

Nomor : Lepas Baru, 02 Desember

2017
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Kematian
Kepada

Yth . Bapak Ir H.Farit Yusran,

MM
Calon Bupati Barito
Selatan
 Di -
Buntok

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMINOTO
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl Manunggal VII RT 03 RW 01, Desa Baru
Kec. Dusun Selatan Kab Barito Selatan

Bersama ini saya sampaikan permohonan kepada Bapak sebagaimana perihal

surat diatas, untuk keperluan biaya selamatan meninggalnya orang tua kami
atas nama ADRUNI BIN ARSI

Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Keterangan Tidak Mampu

2. Keterangan kematian dari RT
3. Fhotocopy Kartu Keluarga
5. Fotocopy KTP Pemohon

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuan

Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Mengetahui : Yang bermohon
Ketua RT 03

MURNI AMINOTO

Mengetahui :
Kepala Desa Baru,

SURIADI

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN SELATAN
Rukun Tetangga ( RT ). 004 Rukun Warga ( RW ). 002
Alamat : Jln. Barito RT.004 RW.004 Desa Baru Kode Pos 73751

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN APAPUN

Nomor : / RT.004/ DB / III / 2018
 Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.004 RW. 002 Desa Baru Kecamatan Dusun
Selatan Kabupaten Barito Selatan Provinsi Kalimantan Tengah menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:berdasakan keterangan / pernyataan dari :

Nama : MULIANA
Nik : 6204065408830002
Jenis kelamin : Perempuan
TTL / Umur : Baru, 14 – 08 – 1983
Pekerjaan sekarang : Petani / Pekebun
Alamat : Jl . Manunggal VII RT. 004 RW. 01 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan. Kab. Barito Selatan.

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah salah satu warga masyarakat Lingkungan RT. 004 RW. 002
Desa Baru Kecamatan Dusun Selatan yang keadaan ekonominya tergolong tidak mampu / Ekonomi
lemah

Demikian Surat Keterangan Tidak mempunyai Jaminan Kesehatan Apapun ini diberikan
kepada yang bersangkutan diatas untuk keperluan dan di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Desa Baru

Pada tanggal 29 Maret 2019

Mengetahui : Ketua RT.004 Desa Baru,

Ketua RW.002 Desa Baru

INDRAGIRI
A.RUDIANOR

Nomor : 403 / / B-2004 / Kesra /

2019
Tanggal : …………………………………. ..
2019
Mengetahui,
Nomor : Lepas Baru, Juli 2018
Perihal : Permohonan Bantuan Santunan Melahirkan

Kepada

Yth .Bapak Bupati Barito

Selatan

Di -
Buntok

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : NURDIN

TTL : Baru, 20 - - 1979

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : Jl.Barito RT 03 RW 001 Desa Baru

Kec. Dusun Selatan Kab Barito Selatan

Bersama ini saya sampaikan permohonan kepada Bapak sebagaimana perihal

surat diatas untuk keperluan biaya Melahirkan Istri Saya yang bernama
KURNIA.

Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Keterangan Tidak Mampu.

2. Fhotocopy Blangko Akta Kelahirkan.
3. Fhotocopy Kartu Keluarga .
4. Fotocopy Buku Nikah .
5. Fotocopy KTP Suami Istri.
6. Fotocopy KTP 2 orang saksi.

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuan

Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Mengetahui : Yang bermohon
Ketua RT 03 Desa Baru

NURDIN

MILHAN

Mengetahui :

Kepala Desa Baru,

SURIADI

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUKUN TETANGGA ( RT ) 008
DESA BARU
Alamat : Jln. Pakusualam RT.008 RW.003 Desa Baru Kode Pos 73751

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / RT. 008 / DB / VI / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 008 RW 003 Desa Baru Kecamatan Dusun
Selatan Kabupaten Barito Selatan Prov Kalimatan Tengah menerangkan bahwa

NIK : 6204064410000002
Nama : PITRI RINDIANI (Alm)
Jenis kelamin : Perempuan
TTL / Umur : Baru, 04 – 10– 2000
Pekerjaan terakhir : Belum / Tidak Bekerja
Alamat terahkir : Jl. Pakusualam RT 008 RW 003 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan. Kab. Barito Selatan.
TELAH MENINGGAL PADA :
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Mei 2018
Jam : 08.35 WIB
Tempat Meninggal : Rumah
Tanggal Pemakaman : Rabu, 30 Mei 2018
Tempat Pemakaman : Kuburan Muslimin Desa Baru Kec. Dusun Selatan
Kabupaten Barito Selatan Prov Kalimantan Tengah
PELAPOR

NIK :
6204064903750002
Nama :
MAHDALENA
Jenis kelamin :
Perempuan
TTL / Umur :
Baru, 09 – 03 – 1975
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Hubungan dengan almarhumah :
Anak Kandung
Alamat :
Jl ,Pakusualam RT 008 / RW 003 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan. Kab. Barito Selatan
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan diatas untuk
dipergunanakan sebagaimana mestinya sesuai ketentuan yang berlaku
Dikeluarkan di Desa Baru
Pada tanggal Juni 2018
 Ketua RT 008 Desa Baru

ERWIN
AGANDY

Nomor : 474.3 / / B-200/Kesra /2018

Tanggal : 2018
Kepala Desa Baru,

SURIADI

Nomor : Lepas Baru, Juli 2018

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Santunan Kematian
Kepada

Yth .Bapak Bupati Barito

Selatan

Di -
Buntok

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MARDIANA

TTL : Baru,12 – 03 - 1955

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Barito RT. 002 RW. 001 Desa Baru

Kec. Dusun Selatan Kab Barito Selatan

Bersama ini saya sampaikan permohonan kepada Bapak sebagaimana perihal

surat diatas, untuk keperluan biaya Selamatan meninggalnya Suami saya yang
bernama MAWARNI.

Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Keterangan Tidak Mampu

2. Fhotocopy Blangko Akta Kematian
3. Fhotocopy Kartu Keluarga
4. Fhotocopy KTP yang Meninggal
5. Fhotocopy KTP Pemohon
6. Fhotocopy KTP 2 orang saksi.
 Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Mengetahui : Yang bermohon
Ketua RT.002

AKH.GAJALI MARDIANA

Mengetahui

Perihal : Permohonan Bantuan Baru. 08 Agustus 2018

Perkawinan

Kepada

Yth .Bapak Bupati Barito Selatan

di -
Buntok

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIEF ROSSI RAMADHAN

TTL/U m u r : Balikpapan, 15 – 04 – 1990

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : Jl. Manunggal VII RT.007 RW.003 Desa Baru

Kecamatan Dusun Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sebagaimana perihal diatas, yang
kegunaannya adalah untuk membantu biaya Perkawinan Saya dengan Istri saya yang
bernama LILIS.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1.Surat Keterangan Tidak Mampu.

2.Fotocopy Kartu Keluarga.
3.Fotocopy KTP Suami Istri.
4 Fotocopy Akta Kelahiran.
5.Fotocopy KTP Orang Tua Masing Maisng.
6.Fotocopy KTP Buku Nikah.
7.Fotocopy KTP 2 Orang Saksi.

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.

Hormat saya
Mengetahui: Yang bermohon,
 Ketua RT.007 Desa Baru

ARIEF ROSSI RAMADHAN

SUPIANORRAHIM

Mengetahui :
Kepala Desa Baru,

SURIADI

RUKUN TETANGGA ( RT ) 01 DESA BARU

KECAMATAN DUSUN SELATAN
KABUPATEN BARITO SELATAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / RT.01 / DB / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 01 RW 01 Desa Baru Kecamatan Dusun
Selatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NAWIYAH

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL / Umur : Baru, 01 Juni 1998 (17 Th)

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa

Alamat : Jln. Barito RT. 01 RW.01 Desa Baru

Kec.Dusun Selatan Kab. Barito Selatan.

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah warga masyarakat Desa Baru Kec
Dusun Selatan yang bertempat tinggal / berdomisili di Jl. Barito RT.01 RW 01.
 Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk bahan
keperluan lebih lanjut dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di B a r u
Pada tanggal 23 November
2015

Ketua RT 01

ASRAYADI
Mengetahui
Kepala Desa Baru,

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : YANSYAH

Umur : 29 Tahun

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Jl. Padat Karya RT.010 RW.004 Desa Baru

Dengan ini memberikan Kuasa kepada Saudara :

Nama : M AMRULLAH MAKSUM

T.T.L : Baru, 28 – 06 – 1992

 Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : Jl. Barito RT.002 RW.001 Desa Baru.

untuk mengambil uang Santunan Melahirkan dari Pemerintah Kabupaten Barito Selatan di Bagian
Keuangan BPKAD Kabupaten Barito Selatan.

Demikian Surat Kuasa ini Saya buat untuk menjadi bahan pegangan bagi yang bersangkutan
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baru, 06 Maret 2018

Yang menerima Kuasa Yang memberi Kuasa

metrai
6000
M.AMRULLAH MAKSUM YANSYAH

An. Kepala Desa Baru,

Sekretaris Desa

BAHRIAN
NIP. 19631230 200701 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN SELATAN
KANTOR KEPALA DESA BARU
Alamat : Jl Pakusualam RT.08 RW.III Desa Baru Kode Pos 73751

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470. / / B – 2004 / Kesra

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Baru Kecamatan Dusun Selatan
Kabupaten Barito Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MAWAR ADELIA
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL/ Umur : Baru ,01-09-2013
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Barito RT.05 RW. 02 Desa Baru
Kecamatan Dusun Selatan

yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Baru yang beralamat /
bertempat tinggal di alamat tersebut diatas .

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : B a r u
Pada Tanggal : 31 Juli 2015.

An.Kepala Desa Baru,

Kaur Umum

M.AMRULLAH MAKSUM
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
KECAMATAN DUSUN SELATAN
DESA BARU
RUKUN TETANGGA ( RT ). 012 RUKUN WARGA ( RW ). 004
Alamat : Jl. Padat Karya RT.012 RW.004 Desa Baru Kode Pos. 73751

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / RT.012– DB / VI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 012 RW. 004 Desa Baru Kecamatan Dusun Selatan
Kabupaten Barito Selatan menerangkan dengan sebenarnya berdasarkan keterangan yang bersangkutan
dibawah ini :

Nama : HADNI
NIK : 6204064107510001
Tempat Tanggal Lahir : Baru, 01 – 07 – 1951
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Padat Karya RT.012 RW.004 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan Kab. Barito Selatan

Ibu Dari :

Nama : MARJONO
NIK : 6204061107880003
Tempat Tanggal Lahir : Babai, 11 – 07 – 1988
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Padat Karya RT.012 RW.004 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan Kab. Barito Selatan

Adalah benar salah satu warga masyarakat lingkungan RT.012 RW.004 Desa Baru yang keadaan
ekonominya tergolong keluarga Tidak Mampu kalau dibandingkan dengan penghasilannya sehari – hari.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan melengkapi
persyaratan Bantuan Kematian dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..

Di keluarkan di : Baru
Pada tanggal : 2019

Mengetahui : Ketua RT.012 Desa Baru

Ketua RW.004 Desa Baru
 GUMARAWAN
SUKARNI
Nomor : 403 / / B-2004 / Kesra / 2019
Tanggal : .................................................2019
Mengetahui,
An. Kepala Desa Baru,
Sekretaris Desa

BAHRIAN
NIP.19631230
200701 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN SELATAN
RUKUN TETANGGA ( RT ). 010 DESA BARU
Alamat : Jl. Barito RT. 010 RW.004 Desa Baru

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / RT.010 – DB / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 010 RW. 004 Desa Baru Kecamatan Dusun Selatan
Kabupaten Barito Selatan menerangkan bahwa :

Nama : PATIMAH ( Alm )

NIK :
Tempat Tanggal Lahir : Baru, 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan sebelum meninggal : Mengurus Rumah Tangga
Alamat sebelum meninggal : Jl. Barito RT.011 RW.004 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan Kab. Barito Selatan
Meninggal :

Pelapor
Nama : NURMAS
NIK : 6204065201300001
Tempat Tanggal Lahir : BARU, 12 – 01 – 1930
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani / Perkebunan
Alamat : Jl. Manunggal VII RT.01 RW.01 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan Kab. Barito Selatan
Hubungan dengan Almarhum : SUAMI

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya..

Di keluarkan di : Baru
Pada tanggal : 22 Juli 2016
 Mengetahui : Ketua RT.01 Desa Baru
Ketua RW.01Desa Baru

HALIM ASRAYADI

Nomor : 473.1/ / B-2004 / Kesra / 2016

Tanggal : …………………………………. 2016

Mengetahui,
Kepala Desa Baru

Nomor : Lepas Baru , Juni 2018

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Mohon Bantuan Melahirkan

Kepada

Yth .Bapak Bupati Barito Selatan

di –

Buntok

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARAPIK

TTL : Baru, 10 – 02 – 1977

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Jl. Padat Karya RT.009 RW.003 Desa Baru

Kec. Dusun Selatan. Kab. Barito Selatan.

Bersama ini saya sampaikan permohonan kepada Bapak sebagaimana perihal

surat diatas yang mana kegunaannya adalah untuk membantu biaya Melahirkan istri saya
bernama NOR BAYAH .

Untuk bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Tidak Mampu

2. Fotocopy KTP Suami / Isteri
3. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK )
4. Fotocopy Buku Nikah
 5. Fotocopy KTP saksi 2 Orang
6. Fotocopy Blangko Akta Kelahiran

Demikian permohonan ini saya saya sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Yang bermohon,

Mengetahui:
Ketua RT.009 Desa Baru ARAPIK

MISKUM

Mengetahui :

Kepala Desa Baru

SURIADI
Nomor : Lepas Baru , Juni 2019
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Mohon Bantuan Dana
Untuk Kematian Kepada

Yth .Bapak Bupati Barito Selatan

di -

Buntok

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HAJIRUN

TTL / U m u r : Baru, 06 – 06 – 1970

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Jl. Padat Karya RT.010 RW. 004 Desa Baru

Kec. Dusun Selatan Kab. Barito Selatan

Bersama ini saya sampaikan permohonan kepada Bapak sebagaimana perihal

surat diatas yang mana kegunaannya tersebut adalah untuk membantu biaya berobat anak
saya yang bernama HAZIMAH

Untuk bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1.Surat Keterangan Tidak Mampu

2.Fotocopy Kartu Keluarga
4.Fotocopy KTP Pemohon
5.Fotocopy KTP Yang Berobat
6.Kwitansi Rincian Biaya Perobatan

Demikian permohonan ini saya saya sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
 Mengetahui : Yang bermohon,
Ketua RT. 010

HAJIRUN
DIRMAINI

Mengetahui :

An. Kepala Desa Baru,

Sekretaris Desa

BAHRIAN
NIP. 19631230 200701 1 014
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
KECAMATAN DUSUN SELATAN
KANTOR DESA BARU
Alamat : Jln. Pakusualam RT.008 RW.III Desa Baru Kode Pos 73751

Baru, April 2019

Kepada

Yth. Camat Dusun Selatan

Di –

Buntok

SURAT PENGANTAR
Nomor : 140 / / B – 2004 / Pem / 2019

NO Isi Surat Banyaknya Keterangan

Disampaikan Dengan hormat
1 Data sarana Pendidikan Tahun 2019 1 ( satu ) untuk diketahui dan di pergunakan
sebagaimana mestinya .Terima
Kasih

Kepala Desa Baru,

SURIADI

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Barito Selatan di Buntok.
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Barito Selatan di Buntok.
3. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Dusun Selatan di Buntok.

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN SELATAN
DESA BARU
Rukun Tetangga ( RT ). 001 Rukun Warga ( RW ). 001
Alamat : Jln. Manunggal VII RT.001 RW.001 Desa Baru Kode Pos 73751

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / RT .001 / DB / VII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 001 RW. 001 Desa Baru, Kecamatan Dusun
Selatan Kabupaten Barito Selatan, Provinsi Kalimantan Tengah menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : WARTINA SARI

NIK : 6204064503720004
Jenis kelamin : Perempuan
TTL / Umur : Baru, 05 – 03 – 1972
Status Perkawainan : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Barito RT. 001 RW. 001Desa Baru
Kec. Dusun Selatan. Kab. Barito Selatan.

Adalah benar Ahli Waris dari Almarhum :

Nama : MAHDIANTO ( Alm )

NIK : 6204062005670003
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan sebelum meninggal
Alamat sebelum meninggal
: Baru, 20 – 05 – 1967
: Laki-laki
: Petani / Pekebun
: Jl. Barito RT.01 RW.01 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan Kab. Barito Selatan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk bahan keperluan bagi pihak yang bersangkutan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : B a r u
Pada Tanggal : 22 Agustus
2015
Nomor : 474.3 / / B-2004 /
Kesra Ketua RT. 001 Desa Baru
Tanggal :
2015

Mengetahui : ASRAYADI
Kepala Desa Baru,

SURIADI

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN SELATAN
DESA BARU
Rukun Tetangga ( RT ). 01 Rukun Warga ( RW ). 01

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : / RT – 01 – DB / IV / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 01 RW. 01 Desa Baru, Kecamatan Dusun
Selatan Kabupaten Barito Selatan, Provinsi Kalimantan Tengah menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Ketua RT / RW : 01 / 01
Desa / Kel : Baru
Kecamatan : Dusun Selatan
Kabupaten : Barito Selatan

Dengan ini menerangkan :

Nama Almarhumah : BETI HERTATI ( Alm ).
Tanggal Meninggal Dunia : 28 April 2015
Alamat : Jl. Manunggal VII RT.01 RW. 01 Desa Baru
Kec Dusun Selatan Kabupaten Barito Selatan

Selama sakit sampai Almarhumah dikuburkan diurus dan dibiayai oleh :

Nama : RACHMAN FITRIYADI

NIK : 6204060904920008
Tempat tanggal lahir : Baru, 09 – 04 – 1992
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan sekarang : Belum bekerja/tidak bekerja
Alamat : Jl. Manunggal VII RT.01 RW. 01 Desa Baru
Kec Dusun Selatan Kab. Barito Selatan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk bahan keperluan lebih lanjut yang bersangkutan
serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baru, 30 April 2015

Ketua RT. 01 Desa Baru

ASRAYADI
Nomor : 474.3 / / B-2004 / Kesra
Tanggal : 2015

Mengetahui :
.Kepala Desa Baru

SURIADI

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ayah dari almarhum ALPIANOR :

1. N a m a : AHMAD SIADI
NIK : 6204061102600003
Tempat tanggal lahir : Baru, 11 – 02 – 1960
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan sekarang : Swasta
Alamat : Jl. Manunggal VII RT.006 RW. 02 Desa Baru
Kec Dusun Selatan Kab. Barito Selatan
:
Dengan ini saya ahli waris memberikan kuasa sepenuhnya kepada Kakak Almarhum Saudara Kandung ALPIANOR

Nama : RADIANOR
NIK : 6204061010840011
Tempat tanggal lahir : Baru, 10 – 10 – 1984
 Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan sekarang : Pekerjaan Lainnya
Alamat : Jl. Manunggal VII RT.006 RW. 002 Desa Baru
Kec Dusun Selatan Kab. Barito Selatan

Untuk Mengurus dan Menanda Tangani Pengurusan JAMSOSTEK Almarhum Saudara ALPIANOR di
Kantor BPJS Ketenagakerjaan. .

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan kami tanda tangani bersama dengan penuh tanggung jawab dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baru, 12 Mei 2017

Yang menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa

RADIANOR AHMAD SIADI

Mengetahui :

Nomor : 140 / / B-2004 / Pem Ketua RT 006 Desa Baru

Tanggal : 12 Mei 2017

Kepala Desa Baru,

ROMAINOR

SURIADI

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN SELATAN
KANTOR KEPALA DESA BARU
Alamat : Jl. H. Asmawi Agani RT.08 RW.03 Desa Baru Kode Pos.73751

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 473.3 / / B-2004 / Kesra /2016
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Baru Kecamatan Dusun Selatan Kabupaten
Barito selatan Propinsi Kalimantan Tengah dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KUNAH (Alm)

NIK :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir / Umur : Baru,
Agama : Islam
Pekerjaan sebelum meninggal : Petani
Alamat sebelum meninggal : Jl. Manunggal VII RT.06 RW.02 Desa Baru
Kec Dusun Selatan Kabupaten Barito Selatan

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

Hari : Minggu
Tanggal : 10 – 05 – 1989
Jam : 05.00 WIB
Tempat meninggal di : Rumah
Akibat meninggal : Sakit
Tanggal Pemakaman : 10 – 05 – 1985
Tempat Pemakaman : Komplek Kuburan Muslimin Desa Baru

PELAPOR :

Nama : RUSITA
NIK : 6204066506640002
Tempat tanggal lahir : Baru, 25 – 06 – 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan sekarang : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Manunggal VII RT.06 RW.02 Desa Baru
Kec Dusun Selatan Kabupaten Barito Selatan

Hubungan dengan almarhum : Anak Kandung

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diberikan untuk bahan keperluan bagi pihak yang
bersangkutan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Baru
Pada Tanggal : 18 Februari 2016

An. Kepala Desa Baru,

Sekretaris Desa,

BAHRIAN
NIP. 19631230 200701 1 014

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

01 Nama : ANITA

02 Jenis kelamin : Perempuan

03. Tempat dan Tanggal Lahir : Baru, 02 – 07 – 1980

04. Warga Negara : Indonesia

05 Agama : Islam

06. Pendidikan Terakhir : Tidak / Belum sekolah

07 Status Perkawinan : Kawin

08. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

09. Tempat Tinggal sekarang : Jl.Barito RT.007 RW.003 Desa Baru.

menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya tidak terdaftar dimana – mana
diseluruh wilayah indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk
bahan keperluan sebagaimana mestinya.

Baru, 15 Pebruari 2016

Yang membuat pernyataan,

ANITA
Nomor : Lepas Baru, 31 Maret 2015
Lampiran : -
Perihal : Mohon Bantuan Dana
Untuk Biaya Berobat.
Kepada

Yth : Bupati Barito Selatan

di-

Buntok

Dengan hormat.

Sehubungan dengan penyakit kencing manis ( diabetes miletus )

yang saya derita hamper selama satu tahun ini, dan sa’at ini keadaan
penyakit saya sudah mulai berkoreng.

Berkaitan dengan hal tersebut, maka dengan penuh kerendahan

hati sertaharapan saya memohon bantuan kepada Bapak sebagaimana
perihal surat diatas. Adapun jumlah dana yang diperlukan atau
dibutuhkan sebesar
Rp.8.500.000,- ( Delapan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ).

Demikian Permohonan ini saya sampaikan besar harapan saya

kiranya Bapak dapat mengabulkannya, atas segala perkenan dan bantuan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Yang bermohon,
Mengetahui:
Ketua RT.12 Desa Baru,
SAHMAT

GUMARAWAN

Mengetahui :
Kepala Desa Baru,

SURIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
KECAMATAN DUSUN SELATAN
KELURAHAN BUNTOK KOTA
Rukun Tetangga ( RT)…… Rukun Warga ( RW )……..

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No. KTP / NIK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Suami / Isteri / Anak dari :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No. KTP / NIK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar yang bersangkutan diatas salah satu warga masyarakat

lingkungan RT. ….. RW….. Kelurahan Buntok Kota yang sepengetahuan kami
keadaan ekonominya tergolong keluarga Tidak Mampu kalau dibandingkan dengan
penghasilannya sehari – hari.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

keperluan………………………………………………………………………….. agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok,…………………2015

Ketua RT…….
Keluarahan Buntok Kota
Nomor : ……………………….
Tanggal : …………………..2015
……………………….
Mengetahui :
Lurah Buntok Kota

………………….

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN SELATAN
KELURAHAN HILIR SPER
Rukun Tetangga ( RT)…… Rukun Warga ( RW )……..

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 476 / / RT…../ 2015

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No. KTP / NIK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Suami / Isteri / Anak dari :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No. KTP / NIK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar yang bersangkutan diatas salah satu warga masyarakat

lingkungan RT. ….. RW….. Kelurahan Hilir Sper dan menurut sepengetahuan kami
yang bersangkutan Tidak Mampu.
 Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
keperluan………………………………………………………………………….. agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok,…………………2015

Ketua RT…….
Keluarahan Hilir Sper,

Nomor : 476 / / Ds.1007/ Pem

Tanggal : …………………….2015
_________________
Mengetahui :
Lurah Hilir Sper,

____________

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

01 Nama : ABDULLAH

02 Jenis kelamin : Laki – Laki

03. Tempat dan Tanggal Lahir : Baru, 01 – 05 – 1933

04. Warga Negara : Indonesia

05 Agama : Islam

06. Pendidikan Terakhir : SD

07 Status Perkawinan : Cerai Mati

08. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

09. Tempat Tinggal sekarang : Jl.Manunggal VII RT.04 RW.02 Desa

Baru.
10. Nama Orang Tua : AYAH : MUHAMMAD
IBU : FATIMAH

menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya menyatakan tidak pernah

didata di daerah manapun seluruh wilayah Republik Indonesia .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk
bahan keperluan sebagaimana mestinya.

Baru, 29 Februari 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

ABDULLAH

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN SELATAN
DESA BARU
RT. 09 RW. 03

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / RT. 09 / DB / XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.09 RW. 03 Desa Baru Kecamatan Dusun Selatan
Kabupaten Barito Selatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ALI SADIKIN

NIK : 620406170880009
Jenis kelamin : Laki – Laki
TTL / Umur : Baru, , 17 – 08 – 1980
Status Perkawainan : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Jl. Barito RT.09 RW.03 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan. Kab. Barito Selatan.

benar yang bersangkutan diatas adalah salah satu warga masyarakat di lingkungan Jl. Barito RT.09
RW.03 yang keadaan ekonominya tergolong tidak mampu kalau dibandingkan dengan penghsilannya
sehari – hari serta yang bersangkutan memiliki anakLaki laki An. UMAR ( 12 Th ), ZAAR ( 11 Th ),
AKHMAD SYAHRIL ( 2,5 Th ) DAN AKHMAD HAFIZ FARID ( 0,8 Th ).

Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan dan dipergunakan untuk “
Kepentingan BantuanPendampingan Hukum “

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan kepada yang bersangkutan diatas
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di B a r u
Pada tanggal 27 Oktober 2015

Ketua RT. 09 Desa Baru

Mengetahui
Ketua RW. 03 Desa Baru

SARFI’I
H. ARBA’I. S

Mengetahui:
Kepala Desa Baru ,

SURIADI

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUKUN TETANGGA ( RT ) 04
DESA BARU
Alamat : Jln. Barito RT.04 RW.02 Desa Baru Kode Pos 73751

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / RT.04 - DB / XII / 2015
 Yang bertanda tangan di bawah ini ketua RT.04 RW. 02 Desa Baru Kecamatan
Dusun Selatan Kabupaten Barito Selatan menerangkan dengan sesungguhnya sesuai
keterangan dari Sdr :

Nama : RUSMIJOYO
NIK : 6204060107570026
Jenis Kelamin : Laki – Laki
TTL/Umur : Baru, 01 – 07 – 1957
Status/Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Islam
Alamat Domocili : JL.Manunggal VII RT. 04 RW.02 Desa Baru
Kec. Dusun Selatan Kab. Barito Selatan

Adalah benar yang bersangkutan diatas memiliki usaha Kios Penjualan Bahan
Sembako yang beralamat di Jl. Manunggal VII RT.04 RW.02 di Desa Baru.

Demikian Keterangan ini dibuat sebagai bahan keperluan lebih lanjut bagi yang
bersangkutan serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baru, 03 Desember 2018

Ketua RT.04 Desa Baru,

Nomor : 400 / / B – 2004 / Kesra INDRA GIRI

Tanggal : ………………………….2018

Mengetahui :
Kepala Desa Baru,

SURIADI