PEMERINTAH DESA BANJARSARI

KECAMATAN KENDAWANGAN
KABUPATEN KETAPANG
Alamat Jl. Pangeran Adi. No.109 Kode Pos 78862

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / /PEM / 2020

Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang dengan ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SURAU NURHIDAYAH PANGERAN ADI

Ketua : ALIAN
Alamat : Dusun Banjarsari Selatan
Rt/Rw : Rt.003/Rw.002
Desa : Banjarsari
Kecamatan : Kendawangan
Kabupaten : Ketapang
Provinsi : Kalimantan Barat

Adalah benar bahwa SURAU NURHIDAYAH PANGERAN ADI berdomisili di Wilayah Desa
Banjarsari Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang. Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk
pengajuan atau permohonan dana bantuan untuk perehaban bangunan surau tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Banjarsari

Pada tanggal : 18 Februari
2020
PJ.KEPALA DESA BANJARSARI

DIDIK RADIANTO
Nip. 19820606 200604 1 010