GROUP REBANA

“ D A R U S S A L A M”
DESA KEBONDALEM RT 04 RW 04 KEC. BAWANG KAB. BANJARNEGARA

Banjarnegara, Maret 2022

Nomor :01/02/GR.D/2022 Yth Bupati Banjarnegara
Lampiran : 1 (satu) bendel . Di
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Hibah BANJARNEGARA

Berdasarkan Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 57 Tahun 2021 tentang

Penjabaran APBD Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2022.
Bersama ini kami mengajukan permohonan Pencairan Dana Hibah kepada :
Nama : GROUP REBANA DARUSSALAM
Alamat : Desa Kebondalem RT 004 RW 004
Kecamatan Bawang
Kabupaten Banjarnegara
Nomor Rekening :
Bank : BPD Jawa Tengah Cabang Banjarnegara
Demikian untuk menjadikan maklum.

Mengetahui : KETUA
Kepala Desa Kebondalem

MUSTAKIM SUTRISNO

Mengetahui
Camat Bawang

ANTON RISDIANTO,S.STP, M.SI

Pembina TKT 1
NIP. 19780221 199803 1 003
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sutrisno
Jabatan : Ketua Group Rebana Darussalam
Kebondalem RT 04 RW 04 Desa Kebondalem Kec.Bawang
Kab. Banjarnegara

Dalam rangka pemberian bantuan social Dana Hibah kepada Group Kesenian Kuda Kepang Kuda
Mandiri Desa Kecitran Kecamatan Purwareja Klampok, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya bertanggung jawab terhadap kebenaran dana hibah tersebut;
2. Tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Apabila melanggar terhadap hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini ,
saya bersedia di kenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan di gugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banjarnegara, Maret 2022

KETUA

SUTRISNO
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
KECAMATAN BAWANG

DESA KEBONDALEM
Jl Desa Kebondalem Km 02 Kode Pos 53471

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 141/60/Ds.Kbd/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kebondalem Kecamatan Bawang Kabupaten
Banjarnegara, menerangkan dengan sebenarnya bahwa Group Rebana Darussalam benar benar
berdomisili di Desa Kebondalem RT 04 RW 04 Kecamatan Bawang Kabupaten Banjarnegara.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, Maret 2022

KEPALA DESA KEBONDALEM

MUSTAKIM