Laporan Konvegensi Bawang

FORMULIR 1.
PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN
JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN
ANAK ANAK
TOTAL RUMAH 0 - 23 0 - 23 ANAK
ANAK 0 - 0 - 23
RUMAH TANGGA IBU HAMIL 23 BULAN BULAN BULAN
TANGGA KATEGORI RESTI *** KONDISI KONDISI
BULAN TERINDIKASI
SASARAN RENTAN ** GIZI GIZI STUNTING
KURANG BURUK
a
43 16 3 0 11 1 1
KETERSEDIAAN LAYANA
KIA
APAKAH
ADA APAKAH APAKAH
NO NAMA LAYANAN ADA APAKAH
PEMERIK ADA
PEMERIKS ADA
SAAN PEMBERIA AAN IMUNISASI
IBU N PIL FE
NIFAS
HAMIL
b c
1 Posyandu Ngesti Rahayu 1 V V V V
2 Posyandu Ngesti Rahayu 2 V V V V
3 Posyandu Ngesti Rahayu 3 X X V V
Desa
7 PKD Kebondalem V V V V
Bidan Praktik Sandys Tia
8
dan Bidan Desa Ningrum V V V V
9 Bidan Praktik Uftilah Suksesi V V V V
10 PAUD Keluarga Ceria X X X V
11 PAUD Nanda Rahayu X X X V
Darul Ulum
12 PAUD X X X V
KAPITULASI SASARAN
RUMAH
TANGGA ANAK ANAK
TIDAK RUMAH IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
TANGGA TIDAK
MEMILIKI TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI
MEMPUNYAI JAMINAN
BERSIH JAMBAN KESEHATAN JAMINAN AKTA
LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM
a
0 0 1 14 12
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

APAKAH ADA APAKAH ADA
PENIMBANG PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
AN BERAT PANJANG / RUTIN 3 TAHUN TAHUN
BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
c
V V V V V
V V V V V
V V V X X
V V V X X
V V V X X
V V V X X
V V V X X
V V V X X
V V X X X
V V X V V
V V X V V
V V X V V
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN : Oct-20
Usia Kehamilan dan

Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Kepemilikan Akses Air Bersih

Konseling Gizi (Kelas IH)
Status
Dapat & Konsumsi Pil Fe

Usia Kehamilan (Bulan)
Pemeriksaan Kehamilan
No Register Hari Perkiraan Lahir
Kepemilikan Jamban
No Nama Ibu Kehamilan
Tanggal Melahirkan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)
(Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g h i j K l m
1 Waryati N 29-Oct-2020 9 v v x v x v v
2 Uniyati N 24-Oct-2020 9 v v x v x v v
3 Siti Aminah N 20-Oct-2020 9 v v x v x v v
4 Tarni N 20-Oct-2020 9 v v x v x v v
5 Sukeni N 15-Oct-2020 9 v v x v x v v
6 Miskiyah N 6-Nov-2020 9 v v x v x v v
7 Sofia Anugrah N 1-Nov-2020 9 v v x v x v v
8 Karyanah N 20-Nov-2020 8 v v x v x v v
9 Sri Yanti N 10-Nov-2020 8 v v x v x v v
10 Istikhomah N 3-Nov-2020 8 v v x v x v v
11 Sairoh N 7-Dec-2020 7 v v x v x v v
12 Novia Cundari R 13-Dec-2020 7 v v x v x v v
13 Sumini N 25-Nov-2020 7 v v x v v v v
14 Ramini N 16-Feb-2021 5 v v x v x v v
15 Nur Khasanah N 17-Feb-2021 5 v v x v x v v
16 .Misniati N 22-Feb-2021 5 v v x v x v v
17 Mardiati N 22-Mar-2021 4 v v x v x v v
18 Maidah N 16-Mar-2021 4 v v x v x v v
19 Kuswati N 16-Mar-2021 4 v v x v x v v
20 Sutrianingsih N 26-Mar-2021 4 v v x v x v v
21 Anis Yulianti N 2-Apr-2021 4 v v x v x v v
22 Nazwa Putri R 3-Apr-2021 4 v v x v x v v
23 Siti Fatimah N 28-Apr-2021 3 v v x v x v v
24 Lasmini N 29-Apr-2021 3 v v x v x v v
25 Siti Ruswanti N 8-May-2021 2 v v x v x v v
26 Suratmi R 11-May-2021 2 v v x v x v v
27 Jumirah N 17-May-2021 2 v v x v x v v
28 Thesya Bheliana N 19-May-2021 2 v v x v x v v
29 Siti Latifah N 12-Jun-2021 1 v v x v x v v
30 Turini N 19-Jan-2021 7 v v x v x v v
31 Mutiara N 18-Mar-2021 4 v v x v x v v
32 Anis Novita N 5-Apr-2021 3 v v x v x v v
33 Juwarti N 12-Dec-2020 7 v v x v x v v
34 Nofiyanti R 16-Dec-2020 7 v v x v v v v
35 N 10-Feb-2021 5 v v x v x v v
36 N 4-Feb-2021 5 v v x v x v v
37 N 21-Mar-2021 4 v v x v x v v
38 N 9-Mar-2021 4 v v x v x v v
39 N 3-Mar-2021 4 v v x v x v v
40 N 30-Mar-2021 4 v v x v x v v
ndikator
Jaminan Kesehatan
n
v N
v R
v K
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
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x
x
x
v
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v
v
v
x
v
v
v
v
v
v
v
v
BULAN : Nov-20
Usia Kehamilan dan

Persalinan

Status

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)
(Tgl/Bln/Thn)
12 Novia Cundari N 13-Dec-2020 8 v v x v x v v
13 Sumini R 25-Nov-2020 8 v v x v v v v
22 Nazwa Putri N 3-Apr-2021 5 v v x v x v v
26 Suratmi N 11-May-2021 3 v v x v x v v
32 Aniyati N 8-Jul-2021 1 v v x v x v v
34 Juwarti N 12-Dec-2020 8 v v x v v v v
35 Nofiyanti N 16-Dec-2020 8 v v x v x v v
36 N v v x v x v v
37 N v v x v x v v
38 N v v x v x v v
39 N v v x v x v v
40 N v v x v x v v
ndikator
Jaminan Kesehatan
n
x N
v R
v K
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
x
x
x
v
v
v
v
v
v
v
x
v
v
v
v
v
v
v
v
BULAN : Dec-20
Usia Kehamilan dan

Persalinan

Status

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)
(Tgl/Bln/Thn)
12 Novia Cundari N 13-Dec-2020 9 v v x v x v v
13 Sumini R 25-Nov-2020 9 v v x v v v v
22 Nazwa Putri N 3-Apr-2021 6 v v x v x v v
26 Suratmi N 11-May-2021 4 v v x v x v v
32 Aniyati N 8-Jul-2021 2 v v x v x v v
33 Eti Nurjanah N 16-Aug-2021 1 v v x v x v v
34 Suli Pujianti R 17-Aug-2021 1 v v x v v v v
35 Melisa N 28-Aug-2021 1 v v x v x v v
36 Hadmini N 29-Aug-2021 1 v v x v x v v
37 Wasem N 30-Aug-2021 1 v v x v x v v
38 Sumiyati N 25-Aug-2021 1 v v x v x v v
40 Juwarti N 12-Dec-2020 9 v v v
41 Nofiyanti N 16-Dec-2020 9 v v x v x v v
ndikator
Jaminan Kesehatan
n
x N
v R
v K
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
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x
x
x
v
v
v
v
v
v
v
x
v
v
v
v
v
v
v
v
v
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
KUARTAL ke IV BulanOkt S/D Bulan Des 2020 Tingkat

Usia Kehamilan dan Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan
Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

No Register (KIA)

Kepemilikan Jamban
Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
Status Kehmilan
Jumlah Diterima
No Nama Ibu
(KEK/RISTI)
Lengkap
%
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 Waryati N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
2 Uniyati N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
3 Siti Aminah N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
4 Tarni N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
5 Sukeni N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
6 Miskiyah N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
7 Sofia Anugrah N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
8 Karyanah N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
9 Sri Yanti N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
10 Istikhomah N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
11 Sairoh R 9 Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
12 Karsiem N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
13 Novia Cundari N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
14 Sumini N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
15 Ramini N 9 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
16 Nur Khasanah N 8 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
17 Misriah N 8 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
18 Mardiati N 8 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
19 Maidah N 8 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
20 Kuswati N 8 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
21 Sutrianingsih N 8 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
22 Anis Yulianti N 8 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
23 Nazwa Putri N 8 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
24 Siti Fatimah N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
25 Lasmini N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
26 Siti Ruswanti N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
27 Jumirah N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
28 Thesya Bheliana N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
29 Siti Latifah N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
30 Turini N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
31 Mutiara N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
32 Anis Novita N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
33 Aniyati R 7 Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
34 Eti Nurjanah N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
35 Suli Pujianti N 7 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
36 Melisa N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
37 Hadmini N 6 Y Y TS Y TS Y Y T 5 6 83%
38 Wasem N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
39 Sumiyati N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
40 Anis Novita N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
41 Juwarti N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
42 Nofiyanti N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
43 Laesi Mustofia 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
44 N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
45 N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
46 N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
47 N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
48 N 6 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
49 R 6 Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
50 N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
51 N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
52 N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
53 N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
54 N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
55 N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
56 N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
57 N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
58 N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
59 N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
60 N 5 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
Jumlah Diterima 60 60 0 60 3 60 60 59
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 60 60 0 60 3 60 60 60 59 60 98.3%
% 100% 100% ### 100% 100% 100% 100% 98%
N 56
K 0
R 3
tidak memiliki akses air bersih 0
tidak punya jamban 0
tidak punya jaminan kesehatan 1
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN : Oktober 2020 Tgl Pantau 31-Oct-20
Umur dan Status Indikator Layanan

Tikar
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Tanggal Lahir Anak
Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi
Pengukuran K Badan
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No No Register (KIA) Nama Anak Anak (Normal/Buru
(Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stu
Akta Lahir
nting) Hasil
Bersih
Umur
Dasar
Sehat
Tua
(Bulan) (M/K/
H)
a b c d e f g h i j k1 (L)k2 (P) l m n o p q
1 Syakira P 5/2/2019 S 17 H V V V X V X V V V V V
2 Indira kamania P 7/4/2019 GK 15 H V V V X V X V V V V V
3 Farel Ardafa L 8/9/2019 S 14 H V V V X V X V V V V V
4 Kenzo Widi Aqiero L 9/13/2019 GK 13 H V V V V X X V V V V V
5 Hafsa Mungtiana P 9/24/2019 N 13 H V V V V X X V V V V V
6 Nadia Azzahra P 10/25/2019 N 12 H V V V V X X V V V V V
7 Dwi Muhkamil L 11/17/2019 N 11 H V V V X X X V V V V X
8 Khalifa Adzkiara P 7/3/2020 N 3 H V V V V X X V V V V V
9 Arumi Nasya P 3/2/2020 GK 7 H V V V X V X V V V V V
10 Elina Amira P 5/13/2020 N 5 H V V V X V X V V V V V
11 Angelin Gunawan Putri P 7/7/2019 N 15 H V V V V X X V V V V V
12 Amanda P 4/3/2020 N 6 H V V V X V X V V V V V
13 M Barka Rifki L 7/30/2020 N 3 H V V V X V X V V V V V
14 Safaluna P 7/20/2020 N 3 H V V V X V V V V V V V
15 Yumna P 4/30/2020 N 6 H V V V V X X V V V V V
16 Shyagina P 7/19/2020 N 3 H V V V X V X V V V V V
17 Azzahra Afatunnisa P 1/25/2019 N 21 H V V V X V X V V V V V
18 Zahira Nur Azizah P 1/6/2020 N 9 H V V V X V X V V V V V
19 Akilah Hasna Usman P 4/5/2019 S 18 H V V V V X X V V V V V
20 Khalisa Indira P p 5/31/2019 N 17 H V V V X V X V V V V V
21 Mahendra Alfianto L 4/6/2019 N 18 H V V V X V X V V V V V
22 Gafin Alfarizqi L 6/1/2019 N 16 H V V V X V X V V V V V
23 Moh Kafif Luzman Lais L 4/8/2019 N 18 H V V V X V X V V V V V
24 Abil Gafi Zafron L 4/3/2019 N 18 H V V V V X X V V V V V
25 Alkalifi Ziqri Abqori L 3/31/2019 N 19 H V V V V X X V V V V V
26 Sefian Ajuhri L 2/7/2019 N 20 H V V V V X X V V V V V
27 Akmar L 5/9/2019 N 17 H V V V X V X V V V V V
28 Al Sarif Ramadan L 5/7/2019 N 17 H V V V X X X V V V V V
29 Mahira P 9/12/2019 N 13 H V V V V X X V V V V V
30 Devano L 7/27/2019 N 15 H V V V V X X V V V V V
31 Rafiq L 10/12/2019 S 12 H V V V X V X V V V V V
32 Aflahul L 3/8/2019 N 19 H V V V X V X V V V V V
33 Rizki Alvin L 6/12/2019 S 16 H V V V V X X V V V V V
34 Safitri Kanaya P 7/9/2019 N 15 H V V V V X X V V V V V
35 Shaeena Vellazea Gisca P 1/26/2020 N 9 H V V V X X X V V V V V
36 Maulana L 4/28/2019 S 18 H V V V X V X V V V V V
37 Miftahul Hafis L 9/25/2019 S 13 K V V V V X X V V V V V
38 Kaima Izzati P 10/8/2019 N 12 H V V V V X X V V V V V
39 Salwa Fazumnas P 6/23/2020 S 4 H V V V X X X V V V V V
40 Ahtar Fahzian L 4/20/2020 N 6 H V V V X X X V V V V V
41 Rafiq Rafa L 1/12/2019 N 21 H V V V V X X V V V V V
42 Arsyaka Virendra L 5/5/2020 N 5 H V V V V X X V V V V V
43 Ismugi Jatmiko L 5/5/2020 N 5 H V V V X V X V V V V V
44 Afnan Revano L 11/1/2019 S 11 K V V V V X X V V V V V
45 Rafasya Alvino L 6/29/2019 N 16 H V V V X V X V V V V V
46 Zidan Aji Nur L 2/24/2020 N 8 H V V V V X X V V V V V
47 Akila Fitriani P 6/10/2019 S 16 H V V V V X X V V V V V
48 Azalea Widodo P 1/2/2020 GK 9 H V V V V X X V V V V V
49 Nazril Maulana L 11/29/2019 S 11 H V V V V X X V V V V V
50 Alsyarif L 5/7/2019 N 17 H V V V X X X V V V V V
51 Askia P 7/20/2019 N 15 H V V V V X X V V V V V
52 Athar M L 5/21/2019 N 17 H V V V X V X V V V V V
53 Bunga Dewi Aulia P 1/9/2020 S 9 H V V V X V X V V V V V
54 Rafif Fakhri L 11/27/2018 S 23 K V V V V X X V V V V V
55 Abian L 11/5/2018 S 23 H V V V V X X V V V V V
56 Mei Meika Arora P 7/9/2020 N 3 H V V V X V X V V V V V
57 Ali Mahfud L 9/29/2020 N 1 H V V V V X X V V V V V
58 Dwi Arumi P 8/8/2020 N 2 H V V V V X X V V V V V
59 kevin Wibowo L 9/16/2020 N 1 H V V V V X X V V V V V
60 Fatan L 9/22/2020 N 1 H V V V X V X V V V V V
61 Adiba L 9/4/2020 N 1 H V V V V X X V V V V V
62 Alza Tipia W L 9/15/2020 N 1 H V V V X X X V V V V V
63 Hanna Anggita Almahira P 3/13/2019 N 19 H V V V X X X V V V V V
64 M Fahrul Musafa L 3/29/2019 N 19 H V V V X V X V V V V V
65 Aorelita Cahyani P 3/30/2019 N 19 H V V V X X X V V V V V
66 M Fiftahul Khoir L 11/29/2018 S 23 H V V V V X X V V V V V
67 Yusup Alfin Khirom L 2/16/2019 S 20 H V V V V X X V V V V V
68 M Yahya Al Muhsin L 3/27/2019 S 19 H V V V X X X V V V V V
69 Sarah Humairoh P 2/5/2019 S 20 H V V V V X X V V V V V
70 Khenzi Aharizi L 4/22/2019 N 18 H V V V V X X V V V V V
71 Akram Ziyad L 11/29/2019 S 11 K V V V V X X V V V V V
72 Raisyya DWI AZ Zahra P 8/26/2019 N 14 H V V V X X X V V V V V
73 Arsila Damara P 4/21/2020 N 6 H V V V X V X V V V V V
74 Fathan Khasbuloh L 12/6/2019 N 10 H V V V V X X V V V V V
75 Bilyan Firdi L 4/8/2020 N 6 H V V V V X X V V V V V
76 Safinatunnajah P 11/26/2019 N 11 H V V V V X X V V V V V
77 Alin Indira P 9/11/2019 N 13 H V V V X X X V V V V V
78 M .Aditia L 11/9/2019 N 11 H V V V V X X V V V V V
79 Tirta Al Saka L 4/19/2020 N 6 H V V V X X X V V V V V
80 Naila Atyaba P 12/21/2019 N 10 H V V V X V X V V V V V
81 Hafsha Kamilatunnisa P 1/12/2020 N 9 H V V V V X X V V V V V
82 Abizar Malik L 2/17/2020 N 8 H V V V V X X V V V V V
83 Farel Arkhan Al Gifari L 1/19/2019 N 21 H V V V V X X V V V V V
84 A Athif Sutaryo L 3/2/2019 N 19 H V V V V X X V V V V V
85 Rujain Ramadhan L 5/18/2019 S 17 H V V V X X X V V V V V
86 Irsad Abdul Al Aziz L 3/3/2019 S 19 H V V V V X X V V V V V
87 M Falik Akmar L 11/27/2019 N 11 H V V V X X X V V V V V
88 Nazia Azkia P 12/12/2019 N 10 H V V V V X X V V V V V
89 Alina H P 12/8/2019 S 10 K V V V X V X V V V V V
90 Nattaya Arya Alfarezi L 2/20/2020 N 8 H V V V V X X V V V V V
91 Kinanti Nur Fatiya P 4/17/2020 N 6 H V V V V X X V V V V V
92 Rayyanza Khaidar L 5/12/2020 N 5 H V V V X X X V V V V V
93 Zevana Maryam Arumi P 6/14/2020 N 4 H V V V V X X V V V V V
94 M Bilal Hawisharailah L 7/31/2020 N 3 H V V V V X X V V V V V
95 Muhamad Gani L 3/1/2020 N 7 H V V V X V X V V V V V
96 Azalea Najla Alfatunisa P 3/11/2020 N 7 H V V V X X X V V V V V
97 Raka Mahendra Sofyan L 1/6/2019 S 21 H V V V X X X V V V V V
98 Sahrul Pranoto L 4/22/2019 S 18 K V V V V X X V V V V V
99 Ramadhan Dwi Rahayu P 5/12/2019 S 17 K V V V X V X V V V V V
100 Alfian Nur Rizky Pratama L 7/27/2019 N 15 H V V V X X X V V V V V
101 Ibnu Rasyid Novianto L 11/30/2019 N 11 H V V V X V X V V V V V
102 Kamila Adibah Maisara P 12/19/2019 N 10 H V V V X V X V V V V V
103 Irsyal Al Z L 1/22/2020 S 9 K V V V V X X V V V V V
104 Desti Nur Aini P 12/24/2019 N 10 H V V V V X X V V V V V
105 Dery Setiawan L 12/17/2019 S 10 H V V V X V X V V V V V
106 Faisal Kamaludin L 2/21/2020 N 8 K V V V X V X V V V V V
107 Artha Alfarezi L 5/13/2020 N 5 K V V V V X X V V V V V
108 Al Fikri Dwi Saputra L 2/13/2020 N 8 K V V V V X X V V V V V
109 Sabiq Khadimul Mulki L 4/20/2020 N 6 K V V V X V X V V V V V
110 Rifky Al Hasyim L 8/4/2019 N 14 H V V V X V X V V V V V
111 Febryan Alfarizky L 2/5/2020 N 8 K V V V V X X V V V V V
112 Akmal Syarif M L 5/30/2020 N 5 K V V V V X X V V V V V
113 Arsyila Rizki P 8/10/2020 N 2 K V V V X V X V V V V V
114 Rayyan Al Fatih L 10/6/2020 N 0 K V V V V X X V V V V V
115 Elvan Syahreza L 9/10/2020 N 1 K V V V V X X V V V V V
116 Fahmi Alfarizi L 6/5/2020 N 4 H V V V X X X V V V V V
117 Dri Hartati P 7/30/2020 N 3 K V V V X V X V V V V V
118 N 1450 K V V V V X X V V V V V
119 N 1450 H V V V X X X V V V V V
120 GK 1450 H V V V V X V V V V V V
121 N 1450 H V V V X V X V V V V V
122 N 1450 H V V V X V X V V V V V
123 N 1450 H V V V X X X V V V V V
124 N 1450 H V V V X V X V V V V V
125 N 1450 H V V V X V X V V V V V
127 N 1450 H V V V X V X V V V V V
128 N 1450 H V V V X V X V V V V V
129 N 1450 H V V V X V X V V V V V
133 N 1450 H V V V V X X V V V V V
134 N 1450 H V V V X X X V V V V V
138 GB 1450 H V V V V X V V V V V V
140 N 1450 M V V V V X X V V V V V
141 N 1450 H V V V X V X V V V V V
142 N 1450 H V V V X V X V V V V V
143 N 1450 H V V V X V X V V V V V
144 N 1450 M V V V V X X V V V V V
145 N 1450 H V V V V X X V V V V V
146 GK 1450 H V V V X V V V V V V V
147 N 1450 H V V V V X X V V V V V
148 N 1450 H V V V X V X V V V V V
149 N 1450 K V V V V X X V V V V V
150 N 1450 K V V V X V X V V V V V
151 N 1450 H V V V X V X V V V V V
152 N 1450 H V V V V X X V V V V V
153 N 1450 H V V V X V X V V V V V
154 N 1450 H V V V X V X V V V V V
155 N 1450 H V V V X V X V V V V V
156 N 1450 M V V V X X X V V V V V
157 N 1450 M V V V X X X V V V V V
158 N 1450 M V V V V X X V V V V V
159 N 1450 K V V V X V X V V V V V
160 N 1450 H V V V V X X V V V V V
161 N 1450 H V V V V X X V V V V V
162 N 1450 H V V V X X X V V V V V
163 N 1450 H V V V X V X V V V V V
164 N 1450 H V V V X V X V V V V V
165 N 1450 H V V V X V X V V V V V
166 N 1450 K V V V X V X V V V V V
167 N 1450 K V V V X V X V V V V V
168 N 1450 H V V V V V X V V V V V
169 N 1450 H V V V V X X V V V V V
170 N 1450 H V V V X V X V V V V V
171 N 1450 H V V V V X V V V V V
172 N 1450 H V V V V X X V V V V V
173 N 1450 H V V V V X X V V V V V
174 N 1450 H V V V X V X V V V V V
175 N 1450 H V V V V X X V V V V V
176 N 1450 H V V V V X X V V V V V
177 N 1450 H V V V X V X V V V V V
178 N 1450 H V V V V X X V V V V V
179 N 1450 H V V V X V X V V V V V
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BULAN : November 2020 Tgl Pantau 30-Nov-20
Umur dan
Status Status Tikar Indikator Layanan
Jenis Kelamin (L/P)

Gizi
Anak

Tanggal Lahir (Norm

Pemberian Imunisasi
Pengukuran K Badan
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No No Register (KIA) Nama Anak Anak al/Bur
(Tgl/Bln/Thn) uk/Kur Umu
Akta Lahir
ang/St r
Bersih
Hasil
Sehat
Dasar
Tua
unting (Bula (M/K/H)
) n)
a b c d e f g h i j k1 (L)k2 (P) l m n o p q
1 N 1451 H V V V X V X V V V X V
2 N 1451 H V V V X V X V V V V V
3 GK 1451 H V V V X V V V V V V V
4 N 1451 H V V V V X X V V V V V
8 N 1451 H V V V V X X V V V V V
10 N 1451 H V V V X V X V V V V V
11 N 1451 H V V V X V X V V V V V
12 N 1451 H V V V X V X V V V V V
13 N 1451 H V V V V X X V V V V V
14 N 1451 H V V V V X X V V V V V
15 N 1451 H V V V V X X V V V V V
16 N 1451 H V V V X V X V V V V V
17 N 1451 H V X X X X X V V V V V
18 N 1451 H V V V V X X V V V V V
19 N 1451 H V V V V X X V V V V V
20 N 1451 H V V V X V X V V V V V
21 N 1451 H V V V X V X V V V V V
22 N 1451 H V V V V X X V V V V V
23 N 1451 H V V V V X X V V V V V
24 N 1451 H V V V X X X V V V V V
25 N 1451 H V V V X V X V V V V V
26 N 1451 K V V V V X X V V V V V
27 N 1451 H V V V V X X V V V V V
28 N 1451 H V X X X X X V V V V V
29 N 1451 H V X X X X X V V V V V
30 N 1451 H V V V V X X V V V V V
31 N 1451 H V V V V X X V V V V V
32 N 1451 H V V V X V X V V V V V
33 N 1451 K V V V V X X V V V V V
34 N 1451 H V V V X V X V V V V V
35 N 1451 H V V V V X X V V V V V
36 N 1451 H V V V V X X V V V V V
37 N 1451 H V V V V X X V V V V V
38 N 1451 H V V V V X X V V V V V
39 N 1451 H V V V X X X V V V V V
40 N 1451 H V V V V X X V V V V V
41 N 1451 H V V V X V X V V V V V
42 N 1451 H V V V X V X V V V V V
43 N 1451 K V V V V X X V V V V V
44 N 1451 H V V V V X X V V V V V
45 N 1451 H V V V X V X V V V V V
46 N 1451 H V V V V X X V V V V V
47 N 1451 H V V V V X X V V V V V
48 N 1451 H V V V V X X V V V V V
49 N 1451 H V V V X V X V V V V V
50 N 1451 H V V V V X X V V V V V
51 N 1451 H V X X X X X V V V V V
52 N 1451 H V V V X X X V V V V V
53 N 1451 H V V V X V X V V V V V
54 N 1451 H V X X X X X V V V V V
55 N 1451 H V V V V X X V V V V V
56 N 1451 H V V V V X X V V V V V
57 N 1451 H V X X X X X V V V V V
58 N 1451 H V V V V X X V V V V V
59 N 1451 H V V V V X X V V V V V
60 N 1451 K V V V V X X V V V V V
61 N 1451 H V X X X X X V V V V V
62 N 1451 H V V V X V X V V V V V
63 N 1451 H V V V V X X V V V V V
64 N 1451 H V V V V X X V V V V V
65 N 1451 H V V V V X X V V V V V
66 N 1451 H V X X X X X V V V V V
67 N 1451 H V V V V X X V V V V V
68 N 1451 H V V V X X X V V V V V
69 N 1451 H V V V X V X V V V V V
70 N 1451 H V V V V X X V V V V V
71 N 1451 H V V V V X X V V V V V
72 N 1451 H V V V V X X V V V V V
73 N 1451 H V V V V X X V V V V V
74 N 1451 H V X X X X X V V V V V
75 N 1451 H V V V V X X V V V V V
76 N 1451 H V X X X X X V V V V V
77 N 1451 H V V V V X X V V V V V
78 N 1451 K V V V X V X V V V V V
79 N 1451 H V V V V X X V V V V V
80 N 1451 H V V V V X X V V V V V
81 N 1451 H V X X X X X V V V V V
82 N 1451 H V V V V X X V V V V V
83 N 1451 H V V V V X X V V V V V
84 N 1451 H V V V X V X V V V V V
85 N 1451 H V X X X X X V V V V V
86 N 1451 H V X X X X X V V V V V
87 N 1451 K V V V V X X V V V V V
88 N 1451 K V V V X V X V V V V V
89 N 1451 H V X X X X X V V V V V
90 N 1451 H V V V X V X V V V V V
91 N 1451 H V V V X V X V V V V V
92 N 1451 K V V V V X X V V V V V
93 N 1451 H V V V V X X V V V V V
94 N 1451 H V V V X V X V V V V V
95 N 1451 K V V V X V X V V V V V
96 N 1451 K V V V V X X V V V V V
97 N 1451 K V V V V X X V V V V V
98 N 1451 K V V V X V X V V V V V
99 N 1451 H V X X X V X V V V V V
100 N 1451 K V V V V X X V V V V V
101 N 1451 K V V V V X X V V V V V
102 N 1451 K V V V X V X V V V V V
103 N 1451 K V V V V X X V V V V V
104 N 1451 K V V V V X X V V V V V
105 N 1451 H V X X X X X V V V V V
106 N 1451 K V V V X V X V V V V V
107 N 1451 K V V V V X X V V V V V
108 N 1451 H V X X X X X V V V V V
110 N 1451 H V V V X V X V V V V V
111 N 1451 H V V V X V X V V V V V
112 N 1451 H V X X X X X V V V V V
113 N 1451 H V V V X V X V V V V V
114 N 1451 H V V V X V X V V V V V
116 N 1451 H V X X X V X V V V V V
117 N 1451 H V V V X V X V V V V V
118 N 1451 H V V V X V X V V V V V
122 N 1451 H V V V V X X V V V V V
123 N 1451 H V X X X X X V V V V V
127 GB 1451 H V V V V X V V V V V V
129 N 1451 M V V V V X X V V V V V
130 N 1451 H V V V V V X V V V V V
131 N 1451 H V V V V V X V V V V V
132 N 1451 H V V V V V X V V V V V
133 N 1451 M V V V V X X V V V V V
134 N 1451 H V V V V X X V V V V V
135 GK 1451 H V V V V V V V V V V V
136 N 1451 H V V V V X X V V V V V
137 N 1451 H V V V V V X V V V V V
138 N 1451 K V V V V X X V V V V V
139 N 1451 K V V V V V X V V V V V
140 N 1451 H V V V V V X V V V V V
141 N 1451 H V V V V X X V V V V V
142 N 1451 H V V V V V X V V V V V
143 N 1451 H V X X V V X V V V V V
144 N 1451 H V V V V V X V V V V V
145 N 1451 M V V V V X X V V V V V
146 N 1451 M V V V V X X V V V V V
147 N 1451 M V V V V X X V V V V V
148 N 1451 K V V V V V X V V V V V
149 N 1451 H V V V V X X V V V V V
150 N 1451 H V V V V X X V V V V V
151 N 1451 H V V V V X X V V V V V
152 N 1451 H V V V V V X V V V V V
153 N 1451 H V V V V V X V V V V V
154 N 1451 H V V V V V X V V V V V
155 N 1451 K V V V V V X V V V V V
156 N 1451 K V V V V X X V V V V V
157 N 1451 H V V V V X X V V V V V
158 N 1451 H V V V V X X V V V V V
159 N 1451 H V V V V V X V V V V V
160 N 1451 H V V V V V X V V V V V
161 N 1451 H V V V V X X V V V V V
162 N 1451 H V V V V X X V V V V V
163 N 1451 H V V V V V X V V V V V
164 N 1451 H V V V V X X V V V V V
165 N 1451 H V V V V X X V V V V V
166 N 1451 H V V V V V X V V V V V
167 N 1451 H V V V V X X V V V V V
168 N 1451 H V V V V X X V V V V V
.
BULAN : Desember 2020 Tgl Pantau 31-Dec-20
Umur dan Status

Tikar Indikator Layanan
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi
Pengukuran K Badan
Kepemilikan Jamban
Tanggal Lahir Anak
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No No Register (KIA) Nama Anak (Tgl/Bln/Thn) (Normal/Buruk/Kura
ng/Stunting)
Akta Lahir
Bersih
Umur Hasil
Dasar
Sehat
Tua
(Bulan) (M/K/H)
a b c d e f g h i j k1 (L)k2 (P) l m n o p
1 3319081505190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
2 3319084301190004 N 1452 H V V V X V X V V V V
3 3319084301190003 N 1452 H V V V X V X V V V V
4 3319084301190001 N 1452 H V V V X V X V V V V
5 3319085301190003 N 1452 H V V V X V X V V V V
6 3319081501190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
7 3319081601190001 N 1452 H V V V V X X V V V V
8 3319081701190004 N 1452 H V V V X V X V V V V
9 3319085901190001 N 1452 H V V V X V X V V V V
10 3319084108170001 N 1452 H V V V X V X V V V V
11 3319080602190001 N 1452 H V V V V X X V V V V
12 3319081302190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
13 3319086202190003 N 1452 H V V V X V X V V V V
14 3319086708180001 N 1452 H V V V X V X V V V V
15 3319080303190003 N 1452 H V V V V X X V V V V
16 3319080603190004 N 1452 H V V V V X X V V V V
17 3319084703190002 N 1452 H V V V X V X V V V V
18 3319084803190002 N 1452 H V V V X V X V V V V
19 3319080710190003 N 1452 K V V V V X X V V V V
20 3319081303190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
21 3319085303190001 N 1452 H V V V X V X V V V V
22 3319085303190002 N 1452 H V V V X V X V V V V
23 3319081303190003 N 1452 H V V V V X X V V V V
24 3319081503190003 N 1452 H V V V V X X V V V V
25 3319086003190008 N 1452 H V V V X V X V V V V
26 3319080504190002 N 1452 K V V V V X X V V V V
27 3319085504190002 N 1452 H V V V X V X V V V V
28 3319082204190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
29 3319082304190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
30 3319082304190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
31 3319082604190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
32 3319080105190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
33 3319082303200001 N 1452 H V V V V X X V V V V
34 3319085105190003 N 1452 H V V V X V X V V V V
35 3319085105190002 N 1452 H V V V X V X V V V V
36 3319080409150002 N 1452 K V V V V X X V V V V
37 3319081201180002 N 1452 H V V V V X X V V V V
38 3319085605190002 N 1452 H V V V X V X V V V V
39 3319082505190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
40 3319082705190001 N 1452 H V V V V X X V V V V
41 3319083105190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
42 3319084106190001 N 1452 H V V V X V X V V V V
43 3319080206190003 N 1452 H V V V V X X V V V V
44 3319080606190003 N 1452 H V V V V X X V V V V
45 3319084606190002 N 1452 H V V V X V X V V V V
46 3319085306190001 N 1452 H V V V X V X V V V V
47 3319088606190001 N 1452 H V V V X V X V V V V
48 3319080107190001 N 1452 H V V V V X X V V V V
49 3319080307190005 N 1452 H V V V V X X V V V V
50 3319080307190001 N 1452 H V V V V X X V V V V
51 3319080905180003 N 1452 H V V V V X X V V V V
52 3319080907190003 N 1452 H V V V V X X V V V V
53 3319061107190001 N 1452 K V V V V X X V V V V
54 3319081207190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
55 3319085507190002 N 1452 H V V V X V X V V V V
56 3319081507190001 N 1452 H V V V V X X V V V V
57 3319080202170004 N 1452 H V V V V X X V V V V
58 3319082407190005 N 1452 H V V V V X X V V V V
59 3319087107190003 N 1452 H V V V X V X V V V V
60 3319080910160002 N 1452 H V V V V X X V V V V
61 3319084508190001 N 1452 H V V V X V X V V V V
62 3319084608190002 N 1452 H V V V X V X V V V V
63 3319080708190001 N 1452 H V V V V X X V V V V
64 3319081308190003 N 1452 H V V V V X X V V V V
65 3319082008190005 N 1452 H V V V V X X V V V V
66 3319082008190006 N 1452 H V V V V X X V V V V
67 3319086108190001 N 1452 H V V V X V X V V V V
68 3319082308190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
69 3319082508190001 N 1452 H V V V V X X V V V V
70 3319082608190002 N 1452 H V V V V X X V V V V
71 3319086708190001 N 1452 K V V V X V X V V V V
72 3319080409190001 N 1452 H V V V V X X V V V V
73 3319080509190005 N 1452 H V V V V X X V V V V
74 3319082304200004 N 1452 H V V V V X X V V V V
75 3319080709190001 N 1452 H V V V V X X V V V V
76 3319082111180002 N 1452 H V V V V X X V V V V
77 3319805309195601 N 1452 H V V V X V X V V V V
78 3319081409190003 N 1452 H V V V V X X V V V V
79 3319081409190001 N 1452 H V V V V X X V V V V
80 3319080210190005 N 1452 K V V V V X X V V V V
81 3322094510190001 N 1452 K V V V X V X V V V V
82 3319085110190001 N 1452 H V V V X V X V V V V
83 3319084310150001 N 1452 H V V V X V X V V V V
84 3319084310190001 N 1452 H V V V X V X V V V V
85 3319082410190001 N 1452 K V V V V X X V V V V
86 3319080509160005 N 1452 H V V V V X X V V V V
87 3319086112160001 N 1452 H V V V X V X V V V V
88 3319087010190002 N 1452 K V V V X V X V V V V
89 3319083110190002 N 1452 K V V V V X X V V V V
90 3319080311180001 N 1452 K V V V V X X V V V V
91 3319085311190001 N 1452 K V V V X V X V V V V
92 3319085811190001 N 1452 H V V V X V X V V V V
93 3319082211190001 N 1452 K V V V V X X V V V V
94 3319080212190001 N 1452 K V V V V X X V V V V
95 3319084812190001 N 1452 K V V V X V X V V V V
96 3319081312190002 N 1452 K V V V V X X V V V V
97 3319081312190001 N 1452 K V V V V X X V V V V
98 3319082809180003 N 1452 H V V V V X X V V V V
99 3319086212190001 N 1452 K V V V X V X V V V V
100 3319082912190001 N 1452 K V V V V X X V V V V
101 3319084301170001 N 1452 H V V V X V X V V V V
102 3319080201200006 GK 1452 H V V V V X V V V V V
103 3319085001200002 N 1452 H V V V X V X V V V V
104 3319085401200001 N 1452 H V V V X V X V V V V
105 3319081401200001 N 1452 H V V V V X V V V V V
106 3319085601200001 N 1452 H V V V X V X V V V V
107 3319086401200001 N 1452 H V V V X V X V V V V
108 3319082901200001 GK 1452 H V V V V X V V V V V
109 3319087001200001 N 1452 H V V V X V V V V V V
110 3319084501200001 N 1452 H V V V X V X V V V V
111 3319084302200001 N 1452 H V V V X V X V V V V
112 3319080402200001 GK 1452 H V V V V X V V V V V
113 3319080502200002 GK 1452 H V V V V X V V V V V
114 3319080702200001 GK 1452 H V V V V X V V V V V
115 3319082009160004 N 1452 H V V V V X X V V V V
116 3319085002200003 N 1452 H V V V X V V V V V V
117 3319081302200001 GK 1452 H V V V V X V V V V V
118 3319081702200001 GK 1452 H V V V V X V V V V V
119 3319082702200002 GK 1452 H V V V V X V V V V V
120 3319082802200001 GB 1452 H V V V V X V V V V V
121 3319082902200003 GK 1452 H V V V V X V V V V V
122 3319080303200003 N 1452 M V V V V X X V V V V
123 3319081203200002 N 1452 H V V V X V X V V V V
124 3319085803200002 N 1452 H V V V X V X V V V V
125 3319085605180002 N 1452 H V V V X V X V V V V
126 3319082703200002 N 1452 M V V V V X X V V V V
127 3319082703200001 N 1452 H V V V V X V V V V V
128 3319086803200002 GK 1452 H V V V X V V V V V V
180 N 1452 H V V V V X X V V V V
129 3319080504200002 N 1452 H V V V V X X V V V V
130 3319085204200004 N 1452 H V V V X V X V V V V
131 3319081404200001 N 1452 K V V V V X X V V V V
132 3319085504200002 N 1452 K V V V X V X V V V V
133 3319085604200001 N 1452 H V V V X V X V V V V
134 3319081704200001 N 1452 H V V V V X X V V V V
135 3319086704200002 N 1452 H V V V X V X V V V V
136 3319086904200003 N 1452 H V V V X V V V V V V
137 3319084105200001 N 1452 H V V V X V X V V V V
138 3319080105200004 N 1452 M V V V V X X V V V V
139 3319080105200005 N 1452 M V V V V X X V V V V
140 3319080505200004 N 1452 M V V V V X X V V V V
141 3319085105200001 N 1452 K V V V X V X V V V V
142 3319085405200001 N 1452 H V V V V X X V V V V
143 3319081705200001 N 1452 H V V V V X X V V V V
144 3319085905200001 N 1452 H V V V X V V V V V V
145 3319082005200001 N 1452 H V V V X V X V V V V
146 3319086205200001 N 1452 H V V V X V X V V V V
147 3319086705200001 N 1452 H V V V X V X V V V V
148 3319082705200002 N 1452 H V V V V X X V V V V
149 3319086905200006 N 1452 K V V V X V X V V V V
150 3319086905200003 N 1452 K V V V X V X V V V V
151 3319080306200004 N 1452 H X X V V X X V V V V
152 3319080606200001 N 1452 H X X V V X X V V V V
153 3319085306200006 N 1452 H X X V X V X V V V V
154 3319085306200004 N 1452 H X X V X V X V V V V
155 3319082106200002 N 1452 H X X V V X X V V V V
156 33190825062020 N 1452 H X X V V X X V V V V
157 3319087006200001 N 1452 H X X V X V X V V V V
158 3319080207200004 N 1452 H X X V V X X V V V V
159 3319081507200002 N 1452 H X X V V X X V V V V
160 3319085707200001 N 1452 H X X V X V X V V V V
161 3319082007200001 N 1452 H X X V V X X V V V V
162 3319086907200001 N 1452 H X X V X V X V V V V
163 N 1452 H X X X V X X V V V V
164 3319084409200006 N 1452 H X X X X V X V V V V
165 N 1452 H X X X V X X V V X X
166 3319080909200001 N 1452 H X X X V X X V V V V
167 3319085809200002 N 1452 H X X X X V X V V V V
168 N 1452 H X X X V X X V V X X
169 3319085509200001 N 1452 H X X X X V X V V V V
170 3319081909200003 N 1452 H X X X V X X V V V V
171 N 1452 H X X X V X X V V X X
172 N 1452 H X X X X V X V V X X
173 3319084410200001 N 1452 H X X X X V X V V V V
174 N 1452 H X X X V X X V V X X
175 3319086202200003 N 1452 H X X X X V X V V V V
176 3319085109200001 N 1452 H X X X X V X V V V V
177 3319081111190003 N 1452 H X X X V X X V V V V
178 N 1452 H X X X X V X V V X X
179 3319086411200001 N 1452 H X X X X V X V V V V
180 N 1452 H X X X X V X V V X X
180 . N 1452 H X X X V X X V V X X
180 N 1452 H X X X X V X V V X X
180 N 1452 H X X X V X X V V X X
181 N 1452 H X X X V X X V V X X
31-Dec-20
Pengasuhan (PAUD)
q
V H 156
V K 24
V M 5
V
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X
FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK
KUARTAL IV (Empat) Bulan Okt S/D
Umur dan Status

Indikator Layanan
Gizi
Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)
Pemberian Imunisasi Dasar

Pengukuran Tinggi Badan
Kunjungan Rumah
No Nama Anak
(Buruk/
Umur Kurang/
Tua
(Bulan) Stunting
)
a b c d e f g h i j
1 N Y Y Y Y TS
2 N Y Y Y Y TS
3 N Y Y Y Y TS
4 N Y Y Y Y TS
5 N Y Y Y Y TS
6 N Y Y Y Y TS
7 N Y Y Y Y TS
8 N Y Y Y Y TS
9 N Y Y Y Y TS
10 N Y Y Y Y TS
11 N Y Y Y Y TS
12 N Y Y Y Y TS
13 N Y Y Y Y TS
14 GK Y Y Y Y Y
15 N Y Y Y Y TS
16 N Y Y Y Y TS
17 N Y Y Y Y TS
18 N Y Y Y Y TS
19 N Y Y Y Y TS
20 N Y Y Y Y TS
21 N Y Y Y Y TS
22 N Y Y Y Y TS
23 N Y Y Y Y TS
24 N Y Y Y Y TS
25 N Y Y Y Y TS
26 N Y Y Y Y TS
27 N Y Y Y Y TS
28 N Y Y Y Y TS
29 N Y Y Y Y TS
30 N Y Y Y Y TS
31 N Y Y Y Y TS
32 N Y Y Y Y TS
33 N Y Y Y Y TS
34 N Y Y Y Y TS
35 N Y Y Y Y TS
36 N Y Y Y Y TS
37 N Y Y Y Y TS
38 N Y Y Y Y TS
39 N Y Y Y Y TS
40 N Y Y Y Y TS
41 N Y Y Y Y TS
42 N Y Y Y Y TS
43 N Y Y Y Y TS
44 N Y Y Y Y TS
45 N Y Y Y Y TS
46 N Y Y Y Y TS
47 N Y Y Y Y TS
48 N Y Y Y Y TS
49 N Y Y Y Y TS
50 N Y Y Y Y TS
51 N Y Y Y Y TS
52 N Y Y Y Y TS
53 N Y Y Y Y TS
54 N Y Y Y Y TS
55 N Y Y Y Y TS
56 N Y Y Y Y TS
57 N Y Y Y Y TS
58 N Y Y Y Y TS
59 N Y Y Y Y TS
60 N Y Y Y Y TS
61 N Y Y Y Y TS
62 N Y Y Y Y TS
63 N Y Y Y Y TS
64 N Y Y Y Y TS
65 N Y Y Y Y TS
66 N Y Y Y Y TS
67 N Y Y Y Y TS
68 N Y Y Y Y TS
69 N Y Y Y Y TS
70 N Y Y Y Y TS
71 N Y Y Y Y TS
72 N Y Y Y Y TS
73 N Y Y Y Y TS
74 N Y Y Y Y TS
75 N Y Y Y Y TS
76 N Y Y Y Y TS
77 N Y Y Y Y TS
78 N Y Y Y Y TS
79 N Y Y Y Y TS
80 N Y Y Y Y TS
81 N Y Y Y Y TS
82 N Y Y Y Y TS
83 N Y Y Y Y TS
84 N Y Y Y Y TS
85 N Y Y Y Y TS
86 N Y Y Y Y TS
87 N Y Y Y Y TS
88 N Y Y Y Y TS
89 N Y Y Y Y TS
90 N Y Y Y Y TS
91 N Y Y Y Y TS
92 N Y Y Y Y TS
93 N Y Y Y Y TS
94 N Y Y Y Y TS
95 N Y Y Y Y TS
96 N Y Y Y Y TS
97 N Y Y Y Y TS
98 N Y Y Y Y TS
99 N Y Y Y Y TS
100 N Y Y Y Y TS
101 N Y Y Y Y TS
102 N Y Y Y Y TS
103 N Y Y Y Y TS
104 N Y Y Y Y TS
105 N Y Y Y Y TS
106 N Y Y Y Y TS
107 N Y Y Y Y TS
108 N Y Y Y Y TS
109 N Y Y Y Y TS
110 N Y Y Y Y TS
111 N Y Y Y Y TS
112 N Y Y Y Y TS
113 N Y Y Y Y TS
114 N Y Y Y Y TS
115 N Y Y Y Y TS
116 N Y Y Y Y TS
117 N Y Y Y Y TS
118 N Y Y Y Y TS
119 N Y Y Y Y TS
120 GK Y Y Y Y Y
121 N Y Y Y Y TS
122 N Y Y Y Y TS
123 N Y Y Y Y TS
124 N Y Y Y Y TS
125 N Y Y Y Y TS
126 GK Y Y Y Y Y
127 N Y Y Y Y TS
128 N Y Y Y Y TS
129 N Y Y Y Y TS
130 GK Y Y Y Y Y
131 GK Y Y Y Y Y
132 GK Y Y Y Y Y
133 N Y Y Y Y TS
134 N Y Y Y Y TS
135 GK Y Y Y Y Y
136 GK Y Y Y Y Y
137 GK Y Y Y Y Y
138 GB Y Y Y Y Y
139 GK Y Y Y Y Y
140 N Y Y Y Y TS
141 N Y Y Y Y TS
142 N Y Y Y Y TS
143 N Y Y Y Y TS
144 N Y Y Y Y TS
145 N Y Y Y Y TS
146 GK Y Y Y Y Y
147 N Y Y Y Y TS
148 N Y Y Y Y TS
149 N Y Y Y Y TS
150 N Y Y Y Y TS
151 N Y Y Y Y TS
152 N Y Y Y Y TS
153 N Y Y Y Y TS
154 N Y Y Y Y TS
155 N Y Y Y Y TS
156 N Y Y Y Y TS
157 N Y Y Y Y TS
158 N Y Y Y Y TS
159 N Y Y Y Y TS
160 N Y Y Y Y TS
161 N Y Y Y Y TS
162 N Y Y Y Y TS
163 N Y Y Y Y TS
164 N Y Y Y Y TS
165 N Y Y Y Y TS
166 N Y Y Y Y TS
167 N TS TS Y Y TS
168 N TS TS Y Y TS
169 N TS TS Y Y TS
170 N TS TS Y Y TS
171 N TS TS Y Y TS
172 N TS TS Y Y TS
173 N TS TS Y Y TS
174 N TS TS Y Y TS
175 N TS TS Y Y TS
176 N TS TS Y Y TS
177 N TS TS Y Y TS
178 N TS TS Y Y TS
179 N TS TS Y Y TS
180 N TS TS Y Y TS
181 N TS TS Y Y TS
182 N TS TS TS Y TS
183 N TS TS TS Y TS
184 N TS TS TS Y TS
185 N TS TS TS Y TS
186 N TS TS TS Y TS
187 N TS TS TS Y TS
188 N TS TS TS Y TS
189 N TS TS TS Y TS
190 N TS TS TS Y TS
191 N TS TS TS Y TS
192 N TS TS TS Y TS
193 N TS TS TS Y TS
194 N TS TS TS Y TS
195 N TS TS TS Y TS
196 N TS TS TS Y TS
197 N TS TS TS Y TS
198 N TS TS TS Y TS
199 N TS TS TS Y TS
200 N TS TS TS Y TS
201 N TS TS TS Y TS
202 N TS TS TS Y TS
203 N TS TS TS Y TS
Jumlah Diterima 166 166 181 203 12
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 166 166 181 203 12
% 100% 100% 100% 100% 100%
. . . . . . . . . . .
ULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
Des 2020
Tingkat Konvergensi
Indikator Layanan Indikator
Kepemilikan Jamban Sehat
Pengasuhan (PAUD)
Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan
Jumlah Diterima
Akta Lahir
Lengkap
%
k l m n o p q r
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y T Y 8 9 89%
Y Y Y T Y 8 9 89%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 10 10 100%
Y Y T Y Y 8 9 89%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 9 9 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y Y TS 6 6 100%
Y Y Y T TS 4 5 80%
Y Y Y Y TS 5 5 100%
Y Y T T TS 3 5 60%
Y Y Y Y TS 5 5 100%
Y Y Y Y TS 5 5 100%
Y Y T T TS 3 5 60%
Y Y Y Y TS 5 5 100%
Y Y Y Y TS 5 5 100%
Y Y T T TS 3 5 60%
Y Y T T TS 3 5 60%
Y Y Y Y TS 5 5 100%
Y Y T T TS 3 5 60%
Y Y Y Y TS 5 5 100%
Y Y Y Y TS 5 5 100%
Y Y Y Y TS 5 5 100%
Y Y T T TS 3 5 60%
Y Y Y Y TS 5 5 100%
Y Y T T TS 3 5 60%
Y Y T T TS 3 5 60%
Y Y T T TS 3 5 60%
Y Y T T TS 3 5 60%
Y Y T T TS 3 5 60%
203 203 191 189 169
203 203 203 203 169 188 203 92.6%
100% 100% 94% 93% 100%
. . . . . . . .
N 191
GK 11
GB 1
S 1
tidak memiliki akses air bersih 0
tidak punya jamban 0
tidak punya jaminan kesehatan 14
tidak punya akte 12
FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut
Kategori Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang
Tua Anak Usia
Jenis Kelamin (L/P)

2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6
Tahun
No Nomor Rumah Nama Anak
Tangga
Tahun : 2020
2 - < 3 Tahun
3 - 6 Tahun
Anak Usia
Anak Usia
September
Februari
Agustus
Januari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
a b c d e f
1 Adam Maulana L V V V V V V V V V V
2 Kirana P V V V V V V V V V V
3 Satria Budiarto L V V V V V V V V V V
4 Kayla Athaya P V
5 Syafaras Nadhifa P V
6 Khajibah P V V
7 Brigit L V V
8 Nevan B L V V
9 Azzar Aufa L V V
10 Petra Fatiah P V V
11 Nat tan Buyung L V V
12 Abizard Syahrenda L V V
13 Iqbal nurhakim L V V
14 Al Fathir L V V
15 Anelia Puspita P V V
16 Davin L V V
17 Andyra Fadhela P V V
18 Athafaris Faeza L V V
19 Panji L V V
20 Rangga Wirawan L V V
21 Rasyaka Ariera L V V
22 Janah Sasla P V V
23 Bisma Arkananta L V V
24 El Kanza G L V V
25 Alfarezi Akmar L V V
26 Anasya P V V
27 Kaisa P V V
28 Abizard Valeska L V V
29 Nadhifa Kanza P V V
30 Delvin Pramudiya L V V
31 Adeeva Arseen P V V
32 Delisha P V V
33 Fathan L V V
34 Fathir L V V
35 Luthfi Maulana L V V
36 Rafa Ardafa L V V
37 Al Anindita P V V
38 M Azam L V V
39 Aliya Nur P V V
40 Faza Fauzian L V V
41 Azril Rafiq L V V
42 Atalam M L V V
43 Nadifa Zalfa P V V
44 Azizah K.Latif P V V
45 Arif Zaki Fajrian L V V
46 Abiyan Nabila Azahra P V V
47 Iswatun Khasanah P V V
48 Rafki Yuliah L V V
49 Meri Satsiana P V V
50 Ganjar L V V
51 Muh Hafidz L V V
52 Wildan Farid L V V
53 Afisah Kharina P V V
54 Abizar L V V
55 Raima Afifah P V V
56 Dirga Prayoga L V V
57 Sidiq Al Fatan L V V
58 Ahmad Fais L V V
59 Qiyyaba Zainab P V V
60 Mazaya Dini P V V
61 Azka Maulana L V V
62 Azrina Gazala P V V
63 Ahmad Dilan Safiq L V V
64 Aqilatul Fariza P V V
65 M Roif L V V
66 Muslimah P V V
67 Asifa Azzahra P V V
68 Adlina Zayana P V V
69 M Arsa Anugrah L V V
70 Yoda Pratama L V V
71 Lesti P V V
72 Ariska Moza Azqia P V V
73 Lailatul Mufidah P V V
74 Alfiah Zulhijah Ibrahim L V V
75 Haura Nabila Yumna P V V
76 Rifki Febriansyah L V V
77 M Faqih Ulinuha L V V
78 Dani Amanulloh L V V
79 Salsabila Aufa P V V
80 Rida Destiani P V V
81 M Abdul Ja L V V
82 Firhan Najib L V V
83 Yana Humaira P V V
84 Ataya Najib L V V
85 Alika Rahestia P V V
86 Naufal Havi L V V
87 Raditia Maulana L V V
88 Febrian Surya L V V
89 Satria Febrian L V V
90 Salsabila Nadifa P V V
91 Zahra Azka Talita P V V
92 Nabila Maryam P V V
93 Reza Aditya L V V
94 Azahra Putri P V V
95 Arkaan Syahputra L V V
96 Alfan Rojak L V V
97 Dinny Nurazizah P V V
98 Dwi Meilanti P V V
99 Fadhil Khoerul L V V
100 Falika Aziz Kharisma P V V
101 Nadia Ega L V V
102 Aqila DN P V V
103 Dimas L V V
104 Rehan L V V
105 Rizki Maulana L V V
106 Aqsha Dwi Maulana L V V
107 Arif Saefudin L V V
108 Putra Afif Apriliano L V V
109 Azka Haziq Sapautra L V V
110 Azmi Nur Akmal L V V
111 Asyifa P V V
112 Khanza L V V
113 Azril Rahandika Al Kariq L V V
114 V V
115 V V
116 V V
117 V V
118 V V
119 V V
120 V V
121 V V
122 V V
123 V V
124 V V
125 V V
126 V V
127 V V
128 V V
129 V V
130 V V
131 V V
132 V V
133 V V
134 V V
135 V V
136 V V
137 V V
138 V V
139 V V
140 V V
141 V V
142 V V
143 V V
144 V V
145 V V
146 V V
147 V V
148 V V
149 V V
150 V V
151 V V
152 V V
153 V V
154 V V
155 V V
156 V V
157 V V
158 V V
159 V V
160 V V
161 V V
162 V V
163 V V
164 V V
165 V V
166 V V
167 V V
168 V V
169 V V
170 V V
171 V V
172 V V
173 V V
174 V V
175 V V
176 V V
177 V V
178 V V
179 V V
180 V V
181 V V
182 V V
183 V V
184 V V
185 V V
186 V V
187 V V
188 V V
189 V V
190 V V
191 V V
192 V V
193 V V
194 V V
195 V V
196 V V
197 V V
198 V V
199 V V
200 V V
201 V V
202 V V
203 V V
204 V V
205 V V
206 V V
207 V V
208 V V
209 V V
210 V V
211 V V
212 V V
213 V V
214 V V
215 V V
216 V V
217 V V
218 V V
219 V V
220 V V
221 V V
222 V V
223 V V
224 V V
225 V V
226 V V
227 V V
228 V V
229 V V
230 V V
231 V V
232 V V
233 V V
234 V V
235 V V
236 V V
237 V V
238 V V
239 V V
240 V V
241 V V
242 V V
243 V V
244 V V
245 V V
246 V V
247 V V
248 V V
249 V V
250 V V
251 V V
252 V V
253 V V
254 V V
255 V V
256 V V
257 V V
258 V V
259 V V
260 V V
261 V V
262 V V
263 V V
264 V V
265 V V
266 V V
267 V V
268 V V
269 V V
270 V V
271 V V
272 V V
273 V V
274 V V
275 V V
276 V V
277 V V
278 V V
279 V V
280 V V
281 V V
282 V V
283 V V
284 V V
285 V V
286 V V
287 V V
288 V V
289 V V
290 V V
291 V V
292 V V
293 V V
294 V V
295 V V
296 V V
297 V V
298 V V
299 V V
300 V V
301 V V
302 V V
303 V V
304 V V
305 V V
306 V V
307 V V
308 V V
309 V V
310 V V
311 V V
312 V V
313 V V
314 V V
315 V V
316 V V
317 V V
318 V V
319 V V
320 V V
321 V V
322 V V
323 V V
324 V V
325 V V
326 V V
327 V V
328 V V
329 V V
330 V V
331 V V
332 V V
333 V V
334 V V
335 V V
336 V V
337 V V
338 V V
339 V V
340 V V
341 V V
342 V V
343 V V
344 V V
345 V V
346 V V
347 V V
348 V V
349 V V
350 V V
351 V V
352 V V
353 V V
354 V V
355 V V
356 V V
357 V V
358 V V
359 V V
360 V V
361 V V
362 V V
363 V V
364 V V
365 V V
366 V V
367 V V
368 V V
369 V V
370 V V
371 V V
372 V V
373 V V
374 V V
375 V V
376 V V
377 V V
378 V V
379 V V
380 V V
381 V V
382 V V
383 V V
384 V V
385 V V
386 V V
387 V V
388 V V
389 V V
390 V V
391 V V
392 V V
393 V V
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ni Apakah Anak
Pelayanan PAUD
UD (Parenting Bagi Orang

nak Usia
las PAUD Bagi Anak 3 - 6
ahun
n : 2020
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436
FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN
Tingkat Konvergensi Desa Periode Kuartal Bulan : Oktober Sd Desember 2020

Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %
Jumlah 436 113 386%
FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke IV ( EMPAT )
Jumlah Jumlah
No Indikator %
Diterima Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu
Ibu hamil
hamil mendapatkan
periksa kehamilan paling sedikit
dan minum 1 tablet4tambah
kali selama
darahkehamilan kehamilan.
(pil FE) setiap hari minimal 60 60 100%
2 selama 90 hari 60 60 100%
3 Ibu
Ibu hamil
bersalin mendapatkan
mengikuti layanan
kegiatan nifas gizi
konseling olehatau
nakes dilaksanakan
kelas minimal 43 kali
ibu hamil minimal kali selama 0 0 #DIV/0!
4 kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 60 60 100%
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 3 3 100%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 60 60 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 60 60 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 59 60 98%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 166 166 100%
2 Anak
Anak usia
usia0-23
0-23bulan
bulandiukur
diukur berat badannya
panjang/tinggi di posyandu
badannya secarakesehatan
oleh tenaga rutin setiap bulanminimal
terlatih 166 166 100%
3 2 kali dalam
Orang setahun yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
tua/pengasuh 181 181 100%
4 Anak
secarausia
rutin0-23
minimal
bulansebulan
dengan sekali.
status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat 203 203 100%
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 12 12 100%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 203 203 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 203 203 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 191 203 94%
9 Orang
Anak usia 0-23 bulanyang
tua/pengasuh memiliki jaminan
memiliki layanan
anaksia 0-23 kesehatan
bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal 189 203 93%
10 sebulan sekali 169 169 100%
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 436 113 386%
FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan OKTOBER Sd DESEMBER 2020
Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

No Sasaran Seharusnya
Diterima Diterima %
1 Ibu Hamil 59 60 98.3%

2 Anak 0-23 Bulan 188 203 92.6%
Total Tingkat Konvergensi Desa 247 263 93.9%
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK
Kabupaten : Banjarnegara Kecamatan Bawang

Desa : Kebondalem Tahun : 2020
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTIN
Jumlah 43 43 3 0 12
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23
Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
Jumlah 0 156 24 5
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 60 100%
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 60 100%
90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 #DIV/0!
Ibu Hamil 4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan 60 100%
5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 3 100%
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 60 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 60 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 59 98%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 166 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 166 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2
3 181 100%
kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi Laki Jml
4 secara rutin minimal sebulan sekali. 104 203 100%
Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 12 100%
sd 2 Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 203 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 203 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 191 94%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 189 93%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 169 100%
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 436 386%
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 59 60 98.3%
2 Anak 0 - 23 Bulan 188 203 92.6%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 247 263 93.9%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa 1,000,000,000 302,197,950 30%
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 320,000,000 36,432,000 11%

Laporan Konvegensi Bawang

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FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

Usia Kehamilan dan

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Usia Kehamilan dan

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Usia Kehamilan dan

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe

KUARTAL ke IV BulanOkt S/D Bulan Des 2020 Tingkat

Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Konseling Gizi (Kelas IH)

BULAN : Oktober 2020 Tgl Pantau 31-Oct-20

Umur dan Status Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Konseling Gizi Bagi Orang

Kepemilikan Akses Air

BULAN : November 2020 Tgl Pantau 30-Nov-20

Jenis Kelamin (L/P)

Konseling Gizi Bagi Orang

Kepemilikan Akses Air

BULAN : Desember 2020 Tgl Pantau 31-Dec-20

Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Konseling Gizi Bagi Orang

Kepemilikan Akses Air

KUARTAL IV (Empat) Bulan Okt S/D

Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Pemberian Imunisasi Dasar

Konseling Gizi Bagi Orang

Kepemilikan Jamban Sehat

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Jenis Kelamin (L/P)

UD (Parenting Bagi Orang

Tingkat Konvergensi Desa Periode Kuartal Bulan : Oktober Sd Desember 2020

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke IV ( EMPAT )

Sasaran Ibu Hamil

Tingkat Konvergensi Desa

Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

1 Ibu Hamil 59 60 98.3%

Kabupaten : Banjarnegara Kecamatan Bawang

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

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