POKMAS .......................................

DESA ............... KECAMATAN ..............

KABUPATEN BANJARNEGARA

Banjarnegara………………2021
Kepada :
Nomor : 413.3/......./2021 Yth Bupati Banjarnegara
.
Lamp : 1 (satu) berkas Lewat.
Perihal : Laporan Penggunaan Dana Kepala DPKPLH selaku
Bantuan sosial RTLH Pengguna Anggaran
TA.2021 Di-
BANJARNEGARA

Bersamaini kami sampaikan, laporan penggunaan Dana Bantuan Sosial

RTLH sejumlah Rp. ....................,- (........................................).
Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah di gunakan dengan
peruntukannya sesuai RPD dengan rincian sebagai berikut :

RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL REHAB RTLH

NO PENGGUNAAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4

1 Rumah a.n. .............. Rp.15.000.000,- selesai

2 Rumah a.n. .............. Rp.15.000.000, selesai
3 Rumah a.n. .............. Rp.15.000.000, selesai
4 Rumah a.n. .............. Rp.15.000.000, selesai
dst Rumah a.n. .............. Rp.15.000.000, selesai
Rp.75.000.000,
TOTAL
-
Demikian di sampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

Ketua Pokmas

( cap/stempel pokmas )

....................................

Mengetahui :
Kepala Desa Camat

( cap/stempel )
( cap/stempel)
....................................
..............................................
 POKMAS PEMUGARAN RUMAH
DESA ............... KECAMATAN ..............
KABUPATEN BANJARNEGARA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : ……………………..
Jabatan : Ketua pokmas Rehab Rumah Tidak Layak Huni
Alamat : Desa............. Kecamatan ............. Kabupaten Banjarnegara
Nomor HP : ………………………
Menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana yang telah diterima
sesuai Keputusan Bupati Banjarnegara Tahun 2021 dan membuktikan
penggunaan dana bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Banjarnegara, …......... 2021

Ketua Pokmas
Meterai
10.000
Cap
pokmas
…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
KECAMATAN …………………………
DESA …………………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

KEPALA DESA
Nomor: ……/……/……/………

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ……………………..
Jabatan : Kepala Desa ………………
Alamat : Desa............. Kecamatan ............... Kabupaten Banjarnegara
Nomor HP : ………………………
Saya menyatakan bertanggungjawab atas ke...........penerima Bantuan Sosial
(RTLH) Tahun ……………….. sesuai nama- nama yang tercantum dalam Surat
Keputusan Bupati Kabupaten Banjarnegara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada paksaan dari manapun.

………………, …............................ 2021

KepalaDesa ………………..

Meterai
10.000
Cap
Desa

……………………….
LAPORAN KEGIATAN PEMUGARAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
DESA ...................
KECAMATAN ........................... KABUPATEN BANJARNEGARA

1. Jenis Kegiatan
Kegiatan : Rehab Rumah Tidak Layak Huni
Volume : ................ unit

2. Lokasi :
Desa .................. Kecamatan ..................... Kabupaten Banjarnegara

3. Waktu Pelaksanaan
Bantuan diterima lewat rekening BPD nomor : ............................................
Transfer pada tanggal .................. 2021, di cairkan pada tanggal ................. 2021
Pelaksanaan mulai tanggal ............ 2021 dan selesai dikerjakan pada tanggal ........... 2021

4. Jumlah Dana
A. Jumlah dana yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Banjarnegara sejumlah
Rp.........................................,-
B. Swadaya masyarakat Rp. ...........................

5. Hasil yang Dicapai

............unit rumah terpugar.

6. Permasalahan
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

7. Manfaat yang diperoleh

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

........................., ........................ 2021

Ketua Pokmas

.......................

Mengetahui :

Ketua LP3M Kepala Desa ..................

....................................... ...........................................
 LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN
KEGIATAN PEMUGARAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
DESA ............................. KECAMATAN ..................................
KABUPATEN BANJARNEGARA

1.Nama Kegiatan : Rehab Rumah Tidak Layak Huni

2.Pelaksana Kegiatan : Pokmas Rehab RTLH
3.Desa : ................................................................
4.Kecamatan : ................................................................
5.Anggaran
a. Bantuan APBD II : Rp........................,-
b. Swadaya Masyarakat : Rp........................
TOTAL (a + b) : Rp........................
6.Volume pekerjaan
a. Target : ............... unit rumah
b. Realisasi : ............... unit rumah
c. Keterangan : Selesai.............. %

........................., ........................ 2021

Ketua Pokmas

.......................

Mengetahui :

Ketua LP3M Kepala Desa ..................

.................................. ................................................
FOTO COPY E-KTP KETUA DAN BENDAHARA POKMAS

KETUA BENDAHARA
FOTO CPOY BUKU REKENING POKMAS
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DESA ……………………
KECAMATAN ………………..

BERITA ACARA
PENYERAHAN DANA BANSOS RTLH
KE MASING – MASING PENERIMA
DESA …………….. KECAMATAN ……………..
KABUPATEN BANJARNEGARA

Pada hari ini ………. tanggal ……… bulan ………. tahun ................., bertempat di Balai
Desa ……………. Kecamatan ………….. Kabupaten Banjarnegara telah diadakan rapat
perencanaan Rehab Rumah Tidak Layak Huni.

Rapat ini dihadiri oleh Kepala Desa, Perangkat Desa, LP3M , POKMAS dan semua
penerima bansos RTLH sebagaimana daftar hadir terlampir.

Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat untuk :

1. Penyerahan dana Bansos RTLH APBD II Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran ..........
2. Penerima Bansos RTLH bersedia berswadaya.
3. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan ketentuan.

Demikian Berita Acara Musyawarah ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, dan apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan akan di adakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Desa ……….., ………………….

KEPALA DESA ………………..

…….............………..
 DAFTAR HADIR
PENYERAHAN DANA BANSOS RTLH APBD II
DESA .................... KECAMATAN .........................BERTEMPAT DI

BALAI DESA .................... TANGGAL ...................... 20………

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1
1. …………
2   2. …….…
3 3. ………….
4
  4. ….……
5
5. …………
6   6. …….…
7 7. …………
8
  8. ….……
9
9. …………
10
  10. ……….
11
11. ……….
12
  12. ……….
13
13. ………..
14
  14. ………
15
15. ………..
16
  16. ……….
17
17. …………
18
  18. ……….
19
19. …………
20
  20. ……….
KEPALA DESA ............

........................
DOKUMENTASI MUSYAWARAH PENYERAHAN DANA

nfnfnJH
 N0. …………………
Telah terima dari : Bendahara kegiatan rehab rumah tidak layak huni Desa ……
Uang Sejumlah : = = = =Lima Belas Juta Rupiah = = = =
Untuk Pembayaran :Kegiatan Rehab Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2021
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Desa …………….., ………………………

Rp.15.000.000,-

( Nama penerima bantuan )

Keterangan: masing - masing penerima

DOKUMENTASI PENYERAHAN BARANG / MATRIAL
Contoh Kwitansi Pembayaran ke toko (boleh pakai kwitansi
biasa)
N0. …………………
Telah terimadari : Bendahara kegiatan rehab rumah tidak layak huni Desa ……
Uang Sejumlah : …………………………………………………………………..
Untuk Pembayaran :Pembelian matrial bangunan kegiatan RTLH untuk... unit rumah terpugar
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Banjarnegara, ………………………
Rp. …………………
Metere
10.000

( Namaterang )

Di lampiri Nota pembelian matrial dari Toko yang sah

 FOTO FISIK RUMAH & JAMBAN SETELAH
PELAKSANAAN
1. NamaPenerima : …………….…..
Alamat : Desa ……….. Rt : ……… Rw : ………
FOTO RUMAH. 0%
Tampak Depan Samping Kiri 45 Drajat Tampak Depan Samping Kanan 45
Drajat

FOTO. 50%
Tampak Depan Samping Kiri 45 Drajat Tampak Depan Samping Kanan 45
Drajat

FOTO. 100%
Tampak Depan Samping Kiri 45 Drajat Tampak Depan Samping Kanan 45
Drajat

FOTO. Jamban
FOTO. O% FOTO. 50%

FOTO. 100%
 SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .................................
Jabatan : Kepala Desa..........................
Alamat : Desa.................RT 0..... RW 0..... Kec. .................... Kabupaten Banjarnegara
Telp./HP : ............................

Berdasarkan Daftar Buku C Desa............Kecamatan .............. Kabupaten Banjarnegara,

denganini kami menyatakan bahwa bantuan sudah di kerjakan di tanah milik masing-
masing penerima bantuan sosial dari APBD Kabupaten Banjarnegara tahun 2021 nama
penerima sebagai berikut :

1. Nama Peneria Bantuan ..........................................

2. Nama Peneria Bantuan ..........................................
3. Nama Peneria Bantuan ..........................................
4. Nama Peneria Bantuan .........................................
5. Nama Peneria Bantuan .........................................
6. dst

Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tidak
ada unsure paksaan dari pihak manapun.

Desa ................., 2021

KepalaDesa.......................
Kecamatan :.......................

..........................