SKU Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN PATIKRAJA
KEPALA DESA KEDUNGWRINGIN
Alamat. Jalan Raya Kedungwringin No. 01 Tlp. (0281) 6438935
Kedungwringin, 28 Januari 2014
Nomor : 141/ 05 / I /2013. Kepada

Lampira : 1 (satu) bendel. Yth BUPATI BANYUMAS
n . Melalui Camat Patikraja
Perihal : Laporan Pembentukan BPD dan Di
Permohonan Peresmian Anggota Patikraja
BPD Masa Bhakti 2013-
2019Desa Kedungwringin Kec.
Patikraja.
Bersama ini kami laporkan dengan hormat bahwa Masa Bhakti Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Kedungwringinsudah berakhir pada tanggal, 15
Desember 2013. Mengingat hal tersebut maka kami telah menyelenggarakan
musyawarah pembentukan BPD untuk masa bhakti 2013-2019 pada tanggal 27
Januari 2014.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mohon kepada Bapak
Bupati untuk berkenan meresmikan Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD )
Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Masa Bhakti 2013-2019.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Berita Acara Pembentukan BPD
2. Undangan dan Daftar Hadir Musyawarah
3. Daftar Nominatif Calon Anggota BPD Masa Bhakti 2013-2019
4. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan dari masing-masing calon anggota BPD
Demikian untuk menjadikan periksa.
BUDI SANTOSO
Tembusan :
1. Kabag. Pemerintahan Setda Kab.
Banyumas;
2. Camat Patikraja;
3. Ketua BPD Desa Kedungwringin;
4. Arsip.
KECAMATAN PATIKRAJA
Kedungwringin, 28Januari 2014
Nomor : 141/ 06 / I /2013. Kepada

Lampira : 1 (satu) bendel. Yth BUPATI BANYUMAS
n . Melalui Camat Patikraja
Perihal : Permohonan Pemberhentian Di
dengan hormat Anggota BPD Patikraja
Masa Bhakti 2007-2013 Desa
Kedungwringin Kec. Patikraja.
Bersama ini kami laporkan dengan hormat bahwa Masa Bhakti Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Kedungwringin telah berakhir pada tanggal 15
Desember 2013. Mengingat hal tersebut maka kami telah menyelenggarakan
musyawarah pembentukan BPD untuk masa bhakti 2013-2019 pada tanggal 27
Januari 2014.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mohon kepada Bapak
Bupati untuk berkenan memberhentikan dengan hormat Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Masa
Bhakti 2007-2013.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. SK Bupati Banyumas Nomor : 144.1/1631/2007 tanggal, 15 Desember 2013

tentang Peresmian Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa
Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas Masa Bhakti 2007-
2013.
2. Daftar Anggota BPD Masa Bhakti 2007-2013.
Demikian untuk menjadikan periksa.
BUDI SANTOSO
Tembusan :
1. Kabag. Pemerintahan Setda Kab.
Banyumas;
2. Camat Patikraja;
3. Ketua BPD Kedungwringin ;
4. Arsip.
SUSUNAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA KEDUNGWRINGIN KECAMATAN PATIKRAJA
KABUPATEN BANYUMAS
MASA BAKTI TAHUN 2007-2013
No. Nama Kedudukan Pekerjaan
1. 2. 3. 4.
1. H. SAKIYAN MS. Ketua Swasta
2. BAGUS SUGIARSO Wakil Ketua Sawsta
3. WAHYONO, S Si. Sekretaris Guru
4. TRISNO DARYANTO, S Pd. Kabid Pemerintahan Guru
5. HADI ISMAIL Kabid Kesra Swasta
6. NARSIDI Kabid Pembangunan Swasta
7. MOHAMAD ROFI Anggota Swasta
8. SLAMET MULYONO Anggota Pensiunan
9. KARSITO Anggota Swasta
Kedungwringin , 28 Januari 2014

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
SURAT KETERANGAN HASIL UKUR

Nomor : /V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BUDI SANTOSO

Jabatan ; Kepala Desa Kedungwringin
Dengan ini menerangkan bahwa :

Sebidang tanah /pekarangan/yang terletak di blok 08 Nomor SPPT : 33 02 120 013 008-0045.0
atas nama : SITI JARIYAH seluas 2.167 M2 yang benar adalah seluas 2.832 m2 sesuai hasil
ukur pada tanggal 23 April 2016 kemudian telah menjadi milik tersebut dibawah ini :
Nama : EDI PURWANTO

Tempat Tgl.Lahir ; Banyumas, 25 April 1978
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Griya Bekasi Permai Blok g 16/7 RT 06 RW 11 Telajung
Cikarang Barat.
Janis Transaksi : Jual Beli/Hibah/ Waris

Luas Tanah : 2.832 m2
Luas Bangunan : - m2
:
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Kedungwringin, Mei 2016

Kepala Desa Kedungwringin
BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 50/III/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten
Banyumas menerangkan bahwa SHM No. 0366 atas nama SUKADIS sedang proses balik nama
kepada :
Nama : IKA KARTIKOWATI

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kedungwringin RT 04 RW 05 Kec. Patikraja Kabupaten Banyumas
Pemilik tanah SPPT No : 33.02.120.013.002.0063.0

SHM No : Hak Milik No. 0366
Luas : 515 M2
Luas Bangunan :-
mestinya.
Kedungwringin, 013 Maret 2018

BUDI SANTOSO
Lampiran : Keputusan Menperindag RI
Nomor : 289/MPP/Kep/10/2001
Tanggal : 5 Oktober 2001
DIISI OLEH PEMOHON
Persetujuan :
Nomor :
Tanggal : Kepada Yth. :
Camat Patikraja
Di NOTOG
SURAT PERMINTAAN SURAT IZIN USAHA PERDANGAN

KECIL/MENENGAH/BESAR * (SP-SIUP KECIL/MENENGAH/BESAR)*
DIISI HURUF CETAK
Nomor :……………………………………….Tanggal : ……………………………………
I. Maksud Permohonan Izin 1. Memperoleh SIUP

(lingkari angka yang diinginkan) 2. Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih
3. Perubahan Pemilik Perusahaan
4. Perubahan Kedudukan
5. Perubahan Nama Perusahaan
6. Perubahan Bentuk Perusahaan
7. Perubahan Kelembagaan
II Identitas Perusahaan
. 1. Nama Perusahaan : “ PANGKALAN LPG “
2. Bentuk Perusahaan Perseroan
Terbatas(PT),Badan Usaha Milik : Perusahaan Perorangan
Negara(BUMN), Koperasi ,Persekutuan
Komanditer(CV)Persekutuan Firma
,Perusahaan Perorangan. ; Milik Sendiri
3. Merek (milik sendiri/lisensi)
4. a. Alamat Perusahaan : Jln. Sekolahan Rt 05 Rw 02
Jalan/lorongdan nomor RT dan RW Kedungwringin Kec. Patikraja
Kedungwringin/Patikraja
Kelurahan /Desa/Kecamatan : Banyumas/ Jawa Tengah
Kabupaten/Kotamadya
Propinsi. :
b.Lokasi perusahaan(bila perusahaan beradadi
Pusat Pertokoan/Perbelanjaan/Perkantoran :
jelaskan lantai dan ruangan ) (Milik sendiri, sewa,kontrak,cara
c.Nomor Telepon/ Fax : lain )
d.Status Tempat Usaha
5. Nomor Pokok Wajib Pajak :
:
:
Model : A
III. Identitas Pemilik/Direktur Utama/

Penanggungjawab perusahaan.
1. Nama Lengkap : SUMARYONO
2. Tempat Tanggal Lahir : Solo, 27 Juli 1955
3. Alamat/rumah/tempat tinggal Jln. Sekolahan Kedungwringin Rt 05 Rw 02
(Lampiran fotocopy KTP ) : Kec. Patikraja
3302242707550001
4. Nomor Telepon / Fax : 085878651340
5. Suami/Istri
a. Nama HERMIN SISWATI
b. Kewarganegaraan : Indonesia / WNI
:
IV. Legalitas Perusahaan
1. Perusahaan Berbentuk PT.

a. Akte Notaris
1)Nama Notaris : ...........................................................
2)Nomor/tanggal Akte Notaris : ............................................................
(Lampiran Copy Akte
Notaris) : ............................................................
3)Nomor/tanggal Pengesahan
BadanHukum dari Departemen
Kehakiman (Lampiran copy
SK. Pengesahan)atau : ............................................................
4)Data Akte Pendirian
Perseroan Nomor ( Lampiran
copy ) dan bukti setor Biaya
Administrasi Pembayaran
Proses Pengesahan Badan
Hukum dari Departemen
Kehakiman bagi PT yang : ...........................................................
Belum Berbadan Hukum.
b. Izin lain yang dimiliki
: ...........................................................
2. Perusahaan Berbentuk Koperasi : ...........................................................
a. Akta Pendirian : ...........................................................
1)Nomor/Tanggal Akta
2)Nomor/Tanggal Pengesahan
dari
Instansi yang berwenang.
: .............................................................
3. Perusahaan selain berbentuk PT
dan Koperasi : .............................................................
a. Akte Pendirian
1)Nomor/Tanggal Akta : .............................................................
2)Nomor/Tanggal Pengesahan
dari Instansi yang berwenang.
b. Izin lain yang dimiliki
Model : A
V. Modal disetor dan kekayaan bersih : Rp. 50.000.000,-

(netto)perusahaan seluruhnya termasuk
tanah dan bangunan tempoat usaha.
VI. Kegiatan Usaha**)
1. Kelembagaan : .............................................................
2. Bidang Usaha (sesuai KLUI) : .............................................................
:
: KLU
:
3. Jenis barang/jasa dagangan utama
1. .........................................
2. .........................................
3. .........................................
VII Hubungan dengan Bank

. 1. Bank dalam Negri :
1. a.Nama : ..................................
b.Alamat : .................................
2. a.Nama : .................................
b. Alamat : ...............................
3. a.Nama : .................................
b. Alamat : .................................
2. Bank Luar Negri :
1. a.Nama : ..................................
b.Alamat : .................................
2. a.Nama : .................................
b. Alamat : ...............................
3. a.Nama : .................................
b. Alamat : .................................
Demikian surat permintaan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUP Kecil/Menengah/Besar-nya
dan *) atau tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Purwosari, 14 September 2015

Penanggung Jawab Perusahaan
SUMARYONO
Penggunaan lembar SP-SIUP Kecil/Menengah/Besar :

1. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit SIUP
2. Lembar Kedua : Perusahaan Yang Bersangkutan
3. Lembar Ketiga : KANWIL/KANDEP Perindistrian dan Perdagangan
Tempat kedudukan perusahaan.
Catatan : Coret Yang Tidak Perlu.

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH
Pada hari ini Rabu Tanggal dua belas bulan Februari tahun dua ribu empat belas kami warga Desa
Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumastelah mengadakan musyawarah yang
bertempatdi Aula Balai Desa Kedungwringin yangdihadiri oleh Kepala Desa Kedungwringin
beserta Perangkatnya, BPD,LPMD, RT,RW, Tokoh Masyarakat,Tokoh Pemuda dan Tokoh
Perempuan dengan daftar hadir terlampir dan pada musyawarah tersebut memutuskan :
1. Menyepakati kegiatan Pembangunan Perluasan Kantor Desa/ Balai Desa Kedungwringin

dengan anggaran biaya sebesar Rp. 250.000.000,- ( Dua ratus lima puluh juta rupiah )
2. Membentuk Panitia Pelaksana kegiatan yang susunan dan tata kerjanya ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa Kedungwringin.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.
Kedungwringin, 12 Februari 2014
BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
Jalan Raya Kedungwringin No. 01 Telp. ( 0281 ) 6438935
PATIKRAJA 53171
DAFTAR DONATUR
PERINGATAN HUT KEMERDEKAAN RI KE 70 DESA KEDUNGWRINGIN
KECAMATAN PATIKRAJA KABUPATEN BANYUMAS
No. NAMA JUMLAH (RP.) TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
31. 31.
32. 32.
33. 33.
34. 34.
35. 35.
KECAMATAN PATIKRAJA
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor 786 / XI /2017
Nama : TASIWAN
Jabatan ; Sekretaris Desa

Sebidang tanah /pekarangan/yang terletak di blok 009 Nomor SPPT : 33 02 120 013 009-0015.0
atas nama : RUTINAH B NURYAWIKARTA seluas .......... m2 SHM Nomor ...............adalah
benar-benar milik sesuai data tersebut dibawah ini :
Nama : RUTINAH B NURYAWIKARTA

Tempat Tgl.Lahir ; Banyumas, 31 Desember 1928.
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Jalan Puteran Kedungwringin Rt 05 Rw 01 Kecamatan
Patikraja Kabupaten Banyumas.
Luas Tanah yang benar : m2

Luas Bangunan : - m2
:
mestinya.
Kedungwringin, 18 Juli 2017

An. Kepala Desa Kedungwringin
Sekretaris Desa
TASIWAN
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171

Nomor : 005/ / VII /2015 Kepada
Lampiran : _ Yth Sdr. ..................................
Perihal : UNDANGAN . Di
Kedungwringin
Dengan Hormat,
Dimohon kehadiran saudara pada acara yang diselenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Minggu , 26 Juli 2015

Tempat : Dirumah Bpk. TASIWAN RT 02 RW 01
Waktu : Pukul 20.00 WIB s/d Selesai
Catatan : Silaturahmi/ Halalbihalal dilanjutkan Pertemuan Rutin .
Demikian untuk menjadikan periksa dimohon hadir tepat waktu. Atas perhatian dan kehadiran
saudara kami sampaikan terima kasih.
DANTON HANSIP
TASIWAN

KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171

Nomor : 005/ / VII /2015 Kepada
Lampiran : _ Yth Sdr. ..................................
Perihal : UNDANGAN . Di
Kedungwringin
Dengan Hormat,
Dimohon kehadiran saudara pada acara yang diselenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Minggu, 26 Juli 2015

Tempat : Dirumah Bpk.TASIWAN RT 02 RW 01
Catatan : Silaturahmi /Halalbihalal dilanjutkan Pertemuan Rutin.
Demikian untuk menjadikan periksa dimohon hadir tepat waktu. Atas perhatian dan kehadiran
saudara kami sampaikan terima kasih.
DANTON HANSIP
TASIWAN
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 503/ 741 /XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten
Banyumas menerangkan bahwa :
Nama : AWAN WIBISONO
Tempat Tgl.lahir : Banyumas, 13 Juli 1985
Alamat : Perum Kedungwringin C. 66 RT 02 RW 08 Desa

Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas..
Pekerjaan : Wiraswasta
Orang tersebut diatas benar berdomisili di Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten
Banyumas. Dengan Alamat Perumahan Kedungwringin C. 66 Rt 02 Rw 08.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat unuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Kedungwringin, 20 November 2015
An. Kepala Desa Kedungwringin.

Pjs. SEKDES
TASIWAN
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140 / 637 / X / 2015
Kepala Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas, dengan ini menerangkan
bahwa warga Desa Kedungwringin :
Nama : OFAN SURIPTO

Jenis Kelamin ; Laki-laki
Tempat Tgl.lahir : Banyumas, 03 Oktober 1980
Warganegara/Agama : Indonesia / Islam
NIK : 33021203108000001
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Pramuka Kedungwringin Rt 03 Rw 01 Kecamatan
Adalah Orang tua dari : YANUAR FERLING ADITIA
Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua Rukun Warga Nomor : 230 /Rt 03/01/X/2015 Tanggal, 09
Oktober 2015, bahwa yang bersangkutan betul warga Desa Kedungwringin dan menurut
pengakuan yang bersangkutan keadaan ekonominya TIDAK MAMPU.
Surat keterangan ini diperlukan untuk ke SLTP Negri 01 Patikraja guna mengajukan keringanan
biaya sekolah program BSM.
Demikian surat keterangan ini di buat atas permintaan yang bersangkutan dan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya..
Kedungwringin, 12 0ktober 2015

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA

Nomor : 726 / XI /2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja
Kabupaten Banyumas menerangkan bahwa :
Nama : BELLA DONA WAHYUNINGTYAS

Tempat Tgl.lahir ; Klaten , 15 Juni 1994
Pekerjaan : -
No. KTP : 3302125506940002
Alamat : Kedungwringin Rt 07 Rw 08 Kecamatan Patikraja Kabupaten
Banyumas
Tersebut diatas benar-benar warga Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten

Banyumas dan sepengetahuan/pengamatan kami belum bekerja.
Demikian Surat Keterangan Belum Pernah Menikah ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
SURAT KETERANGAN HARGA TANAH

Nomor : 140/159 / II /2019
Nama : TASIWAN
Jabatan : Sekretaris Desa

Sebidang tanah /pekarangan/yang terletak di blok 08 Nomor Sertifikat No. SHM No.01652 atas
nama : DWI ISMAYAWATI sebagian/ seluas 233 m2 benar-benar telah menjadi milik tersebut
dibawah ini :
Nama : DWI ISMAYAWATI

Tempat Tgl.Lahir ; Surabaya, 21 Agustus 2019
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Raya Kedungwringin Rt 02 Rw 01 Kedungwringin
Kecamatan Patikraja.
Taksiran Harga :
Tanah : Rp. 750.000,- / M2
Bangunan : Rp. - / M2
:
mestinya.

Sekretaris Desa
TASIWAN

KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Kedungwringin, April 2016
Kepada Yth.
Inspektur Kabupaten Banyumas
C.q.Kepala Sub Bagian Evaluasi dan
Pelaporan
Di PURWOKERTO
SURAT PENGANTAR
Nomor : 140/ /IV /2016
No. JENIS YANG DIKIRIM JUMLAH KETERANGAN
1. 1 Bendel Dikirim untuk dapat di terima dan

sebagai laporan.
Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan (LHP)

Inspektorat Kabupaten Banyumas ,
Desa Kedungwringin Kecamatan
BUDI SANTOSO

KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Kedungwringin, 16 Agustus 2016
Kepada Yth.
Camat Patikraja
Di NOTOG
SURAT PENGANTAR
Nomor : 140/27/VIII /2016
No. JENIS YANG DIKIRIM JUMLAH KETERANGAN
Rancangan Perdes Susunan Organisasi

dan Tata Kerja (SOTK) Pemerintah
Dikirim untuk dapat di terima dan
1. Desa Kedungwringin Kecamatan 1 Bendel
untuk diundangakn.
BUDI SANTOSO

KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
No. SK Tentang Nomor/Tahun Keterangan

1. 2. 3. 4.
1. YMT. Kasi Pemerintahan Nomor 03 Tahun 2013

2. YMT. Sekdes Nomor 04 Tahun 2013
3. SK Pemberhentian Kadus II Nomor 141/02/2008
4. SK Pemberhentian Kasi Pemerintahan Nomor 141/01/2012
5. SK Pemberhentian Pembantu Kayim Nomor 141/02/2013
6. SK Peresmian Anggota BPD(Camat) Nomor 144.1/68/2014
7. SK Peresmian Anggoita BPD (Bupati ) Nomor 702 Tahun 2014
8. SK Kepala Desa tentang PTPKD Nomor 08 Tahun 2015
9. SK Kepala Desa tentang Pelaksana
Distribusi Raskin. Nomor 05 Tahun 2015
10. Biodata & SK Perangkat Desa

BUDI SANTOSO
KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN DANA TRANSFER DBH PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI KE DESA
Telah terima dari : KEPALA DPPKAD SELAKU PPKD/BUD KABUPATEN BANYUMAS

Melalui Bank :
Sebesar :
Terbilang :
Untuk Keperluan : Pencairan Anggaran DBH Pajak Daerah dan Retribusi daerah Tahun Anggaran 2015
Kepada : Pemerintah Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas
Bulan : Januari, Februari, Maret
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :
I.Dana tersebut telah diterima pada Rekening Kas Desa sebagai berikut :
Rekening Kas Desa ....... Nomor Rekening :

Nama Rekening :
Nama Bank :
II.ADD tersebut akan digunakan sesuai ketentuan
Kedungwringin, Maret 2015
BUDI SANTOSO

KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
DAFTAR PENERIMA OPERASIONAL PANITIA LELANG BANDA DESA

BLOK JOMBLANG DESA KEDUNGWRINGIN
TAHUN 2015
No. Nama Jabatan Jumlah Tanda Tangan
1. BUDI SANTOSO Ketua Rp. 600.000,- 1.
2. TASIWAN Sekretaris Rp. 500.000,- 2.
3. UNTUNG SUPRIYANTO Bendahara Rp. 300.000,- 3.
4. DARSITO, S.Pd. Anggota Rp. 300.000,- 4.
5. SUDARSO Anggota Rp. 200.000,- 5.
6. SUGENG WIDODO Anggota Rp. 200.000,- 6.
7. ABDUL KHOLIQ Anggota Rp. 200.000,- 7.
8. AHMAD KHUMASI Anggota Rp. 200.000,- 8.

BUDI SANTOSO
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Kepada Yth.
CAMAT PATIKRAJA+-
Di
NOTOG
Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 6 Tahun 1995 tentang
Bangunan bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan
Bangunan. Adapun untuk keterangan identitas kami adalah sebagai berikut :
1. Nama : YULIANA PUJI ASTUTI

2. Pekerjaan : Swasta
3. Alamat sesuai KTP : Kedungwringin Rt 02 Rw 04
4. Lokasi Bangunan : Kedungwringin Rt 02 Rw 04
5. Jenis Bangunan Rumah Tinggal
6. Kontruksi Bangunan
a. Pondasi : batu kali,beton bertulang*) e. Kerangka :kayu.baja,glugu,beton *)

b. Dinding : tembok,papan, triplek*) f. Pyan ;
c. Tiang : beton bertulang, baja, kayu*) eternit,gribig,triplek,gipsum*)
d. Lantai : plester,tegel,,keramik,marmer*) g. Atap : genteng,seng,asbes,dak
beton*)
Keterangan : coret yang tidak perlu*)
Untuk melengkapi permohonan bersama ini kami lampirkan persyaratan sbb :
a. Foto Copy KTP
b. Foto Copy sertifikat tanah/Kutipan leter C
c. Surat perjanjian/pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah apabila bangunan didirikan
diatas tanah orang lain.
d. Bestek Bantgunan, kecuali bangunan rumah tinggal
e. Peta situasi
f. Gambar rencana bangunan dan situasi bangunan, dengan skala1:50, 1:100, 1:200
g. Perhitungan konstruksi dan instansi yang ditetapkan untuk bangunan tertentu.
h. Surat pernyataan persetujuan tetangga
Demikian permohonan kami sampaikan dan kami bersedia mematuhisegala peraturan perundang-
undangan yang berlaku beserta saksi-saksinya dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.
Kedungwringin, 25 Mei 2016

Hormat kami,
Pemohon
YULIANA PUJI ASTUTI
An. Kepala Des Kedungwringin Ketua RT 02 RW 04 Ketua RW 04

Pjs. SEKDES
TASIWAN ...................................... KHUDORI
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERTAN DARI PEMILIK TANAH
1. Nama : SUMANTRI
2. Alamat : Jln. Ampel RT 01 RW 05 Desa Kedungwringin

Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas.
Menyatakan bahwa saya tidak keberatan diatas Sertifikat/Kutipan Buku C Nomor : SHM 00998/ C
Nomor : 726 Persil Nomor 04 Kelas D I terletak di Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja
Kabupaten Banyumas yang masih atas nama saya akan didirikan bangunan oleh :
1. Nama : AGUS HARYADI
2. Alamat : Jln. Ampel RT 01 RW 05 Desa Kedungwringin

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta
tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan
SUMANTRI
Mengetahui :
Camat Patikraja, An. Kepala Desa Kedungwringin

Pjs. SEKDES
TASIWAN
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA
Berdasarkan Pasal 80 ayat (1) huruf a angka 9 Perda Nomor 6 Tahun 1995 tentang Bangunan
Yang bertandatanagn dibawah ini :
1.Nama : Chujaemah 2.Nama : Masjid

Alamat : Kedungwringin. R 03 RW 04 Alamat : Kedungwringin RT 02 RW 04
Bertetanga Bertetangga
sebelah : Selatan sebelah : Timur
3.Nama : Darmadi 4.Nama : Jln. Lingkungan

Alamat : Kedungwringin RT 02 RW 04 Alamat
Bertetanga Bertetangga :
sebelah : Barat sebelah : Utara
Dengan ini kami menyatakan apabila saudara :
Nama : YULIANA PUJI ASTUTI

Alamat : Kedungwringin RT 02 RW 04 Kecamatan Patikraja
Lokasi Bangunan : Kedungwringin RT 02 RW 04 Kecamatan Patikraja
Jenis Bangunan : RUMAH TINGGAL
Mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang letak bangunannya bersebelahan
dengan tanah/bangunan kami, seperti gambar rencana bangunan yang telah kami ketahui dan batas
tanah kami sebagai teangga sebelah :
a.Kanan : ..............M c.Belakang : ...........M
b.Kiri : ..............M d............ : ...........M
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta
tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tandatangan yang menyatakan

1. ................................................ 3. .........................................
2. ................................................ 4. .........................................
Mengetahui :
An. Kepala Desa Kedungwringin Ketua RT 02 RW 04 Ketua RW 04

Pjs. SEKDES
TASIWAN .................................... KHUDORI

KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 459 / V / 2016
Kabupaten Banyumas menerangkan bahwa Nama pada Sertifikat SHM No .01234 Atas Nama
ROKHMANI dan pada SPPT No. 33.02.120.013. 013-0073 atas nama Ir. H INTIZAM ZAINI
adalah dimiliki satu orang dengan data-data seperti dibawah ini :
Nama : ROKHMANI
Tempat tgl.lahir Tegal , 10 Juni 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat Bojongsari RT 04 RW 06 Bojongsari Kecamatan Kembaran
: Kabupaten Banyumas.
Nomor KTP 3302201006630002
Demikian surat keterangan beda nama ini kami buat harap maklum dan untuk dipergunakan
BUDI SANTOSO

KECAMATAN PATIKRAJA
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 304 / IV /2017
Kabupaten Banyumas menerangkan bahwa :
“ PT.BUMI SINDER ADIGUNA “
Alamat : Jalan Sekolah RT 03 RW 02 Desa

Kedungwringin Kecamatan Patikraja
Kabupaten Banyumas
Pimpinan : SUGENG
Alamat Domisili : Jalan Wringin Kedungwringin RT 02 RW 08

Demikian Surat Keterangan domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Kedungwringin, 04 April 2017

Sekretaris Desa
TASIWAN

KECAMATAN PATIKRAJA

NOMOR : Tahun 2015
TENTANG
PANITIA PERINGATAN HARI ULANG TAHUN PROKLAMASI KEMERDEKAAN

REPUBLIK INDONESIA PERIODE TAHUN 2015-2018 DESA KEDUNGWRINGIN
Menimbang : a. Bahwa Peringatan Hari Ulang Tahun (HUT) Proklamasi

Kemerdekaan Republik Indinesia merupakan momentum
stragegis mendorong prakarsa masyarakat mengisi
Pembangunan di daerah, pelaksanaanya perlu disemarakan
dengan kegiatan yang menumbuhkan rasa kebangsaan dan
kebersamaan serta dilaksanakan sesuai dinamika masyarakat
diwilayah;
b. Bahwa dalam rangka tertib adaministrasi dan kelancaran
pelaksanaan kegiatan peringatan dimaksud, perlu dibentuk
Panitia Peringatan Hari Ulang Tahun (HUT) Proklamasi
Kemerdekaan Republik Indonesia tahun 2015-2018 tingkat Desa
Kedungwringin ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut, perlu ditetapkan
Kepanitiaan dengan Keputusan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Tengah (Lrembaran Negara Tahun 1950 Nomor 24 Berita
Negara tanggal 8 Agustus 1950) ;
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indinesia
Nomor 5587). Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 2 Tahun 2014
Tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5589);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 Koordinasi Instansi
Vertikal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1988
Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3733);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2008 tentang Kecamatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 40,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4826);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 9 Tahun 2008

tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan
Pemerintah Kabupaten Banyumas (Lembaran Daerah
Kabupaten Banyumas Tahun 2008 Nomor 5 Seri E);
6. Pertauran Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 13 Tahun 2008

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dan Kelurahan di
Kabupaten Banyumas (Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas
tahun 2008 Nomor 5 Seri D);
7. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 38 Tahun 2010 tentang
Penjabaran Tugas Kecamatan di Kabupaten Banyumas (Berita
Daerah Kabupaten Banyumas Tahun 2010 Nomor 38);
Memperhatikan :
Hasil Rapat Koordinasi Pemerintah Desa Kedungwringin
Tanggal 29 Juli 2015 Tentang Pembentukan Panitia Kegiatan
HUT Proklamasi Kemerdekaan Republik Indonesia tahun 2015-
2018 Desa Kedungwringin;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA DESA KEDUNGWRINGIN
TENTANG PANITIA PERINGATAN HARI ULANG TAHUN
PROKLAMASI KEMERDEKAAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2015-2018 DESA KEDUNGWRINGIN
PERTAMA :
Membentuk Panitia Peringatan Hari Ulang Tahun (HUT)
Proklamasi Kemerdekaan Republik Indonesia Tahun 2015-2018
Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten
Banyumas dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA :
Tugas Tim sebagaimana tersebut dalam diktum PERTAMA
adalah:
1. Menyiapkan Administrasi dan Surat Menyurat.
2. Menyusun rencana dan jadwal waktu kegiatan, baik kegiatan
pokok maupun kegiatan pendukung.
3. Memfasilitasi dan melaksanakan penyelenggaraan rangkaian
kegiatan pendukung dalam rangka memeriahkan Peringatan
HUT ke 70 Proklamasi Kemerdekaan Republik Indonesia.
4. Melaksanakan upaya penghimpunan dana kegiatan.
5. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas;
KETIGA :
Pelaksanaan tugas sebagaimana tersebut diktum KEDUA,
dilakukan dengan prinsip Sederhana, Murah, Meriah,
mendorong prakarsa masyarakat, tanpa mengurangi makna,
kehikmatan dan semangat kebangsaan dari para pejuang
bangsa;
KEEMPAT :
Dalam melaksanakan tugas, Panitia bertanggung jawab kepada
Kepala Desa Kedungwringin;
KELIMA :
Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran dari Swadaya/Donatur dan
Sumber Dana lain yang sah.
KEENAM :
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan masa
bakti 1 (satu) periode selama 3 (tiga) tahun.
Ditetapkan di : Kedungwringin
Pada Tanggal : 30 Juli 2015
BUDI SANTOSO
TEMBUSAN :
1. Camat Patikraja;
2. Dan Ramil Patikraja;
3. Kapolasek Patikraja;
4. Ketua BPD Desa Kedungwringin;
5. Para Anggota Panitia HUT Proklamasi
Kemerdekaan RI Desa Kedungwringin;
6. Arsip;
KECAMATAN PATIKRAJA

Nomor : 354 /IV/2016
Nama : TASIWAN
Jabatan : Kasi Pembangunan Kedungwringin.
Sebidang tanah pekarangan yang terletak di blok 10 . RT 02 RW 01 SPPT no. 33.02.120.013.010-

0047.0 atas nama BUDI PRASETYO dengan s seluas 141 m2 adalah merupakan SPPT dari
sertifikat Hak Milik Nomor :00999/Kedungwringin, Surat ukur tanggal 19/12/2009 Nomor :
00032/Kedungwringin/2009, Luas 141 m2 (seratus empat puluh satu meter persegi) tercatat atas
nama BUDI YULIANTO.
Demikian surat keterangan ini kiami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
guna seperlunya.
An. KEPALA DESA KEDUNGWRINGIN
Pjs. SEKDES
TASIWAN

KECAMATAN PATIKRAJA
SURAT KETERANGAN LUAS TANAH dan PERGESERAN TANAH

Nomor : 355 /VIII/2015
Nama : TASIWAN
Jabatan ; Kasi Pembangunan
Sebidang tanah pekarangan / sawah yang terletak di blok 001 . SPPT no. 33.02.120.013.001-0258.0
atas nama WAHYUNI dengan seluas 168 m2 dan SPPT Nomor : 33.02.120.013. 001-0117.0 atas
nama SUDIONO dengan luas 140 m2 namun stelah diadakan pengukuran luas dari kedua
bidang tersebut luasnya adalah 350 m2 kemudian dipecah menjadi tiga bagian dengan data
terasebut dibawah ini :
Nama : WAHYUNI
Tempat Tgl. Lahir : Banyumas, 08 Oktober 1977
Alamat : Jln. Tungku Jadi Rt 05 Rw 04 Kedungwringin Kec. Patikraja.
NIK : 33021248107700002
Jenis Transaksi : Hibah/ Waris / Jual Beli

Luas Bumi 136 m2
Luas Bangunan : 30 m2
Nama : SUDIONO
Tempat Tgl. Lahir : Banyumas, 10 Pebruari 1982
Pekerjaan : Swasta
NIK : 3302121002820009

Luas Bumi 109 m2
Nama : SUTARTI
Tempat Tgl. Lahir : Banyumas, 03 Desember 1979
NIK : 3302124312790001

Luas Bumi 105 m2
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kedungwringin, 30 Juni 2015

Pjs. SEKDES
TASIWAN
KECAMATAN PATIKRAJA
BERITA ACARA PENGEMBALIAN KAS DESA
Pada hari ini Senin tanggal Tiga puluh satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas di
Kantor Pemerintah Desa Kedungwringin Kacamatan Patikraja Kabupaten Banyumas telah
dilaksanakan pengembalian pinjaman uang Kas Desa dari :
I. Nama : BUDI SANTOSO

Jabatan : Kepala Desa Kedungwringin
Alamat : Jalan Pengasinan Desa Kedungwringin RT 06 RW 05
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU,
II Nama : UNTUNG SUPRIYANTO

Jabatan : Bendaharawan Desa Kedungwringin
Alamat : Jalan Sekolah Desa Kedungwringin RT 02 RW 02
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
PIHAK KESATU telah mengembalikan pinjaman uang Kas Desa Kedungwringin kepada PIHAK
KEDUA secara tunai dengan rincian Uang Kas Desa sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah) dan
dana Bantuan Gupernur Tahun 2014 sebesar Rp. 7.200.000,- ( Tujuh juta dua ratus ribu rupiah )
jumlah keseluruhan menjadi Rp. 10.200.000,- ( Sepuluh Juta Rupaiah) dan telah diterima oleh
PIHAK KEDUA sejumlah tersebut diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tngani oleh kedua belah pihak serta saksi-saksi.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Bendaharawan Desa Kedungwringin Kepala Desa Kedungwringin
UNTUNG SUPRIYANTO BUDI SANTOSO
Saksi-saksi :
01.DARSITO, SPd. Ketua BPD 1.

02.TASIWAN Kasi Pemb./Pjs. SEKDES 2.
03.SUGENG WIDODO Kadus I 3.
04.SUDARSO Kadus II 4.
05.ABDUL KHOLIQ Kasi Kesdaya 5.
06.AHMAD KHUMASI Kaur Umum 6.

KECAMATAN PATIKRAJA
BERITA ACARA PENGEMBALIAN KAS DESA
Pada hari ini Selasa tanggal Dua belas bulan Mei tahun Dua Ribu Lima Belas di Kantor
Pemerintah Desa Kedungwringin Kacamatan Patikraja Kabupaten Banyumas telah dilaksanakan
pengembalian pinjaman uang Kas Desa dari :
I. Nama : AHMAD KHUMASI

Jabatan : Kepala Urusan Umum Desa Kedungwringin
Alamat : Jalan Masjid Desa Kedungwringin RT 01 RW 03 Kecamatan
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU,
II Nama : UNTUNG SUPRIYANTO

Jabatan : Bendaharawan Desa Kedungwringin
Alamat : Jalan Sekolah Desa Kedungwringin RT 02 RW 02
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
PIHAK KESATU telah mengembalikan pinjaman uang Kas Desa Kedungwringin kepada PIHAK
KEDUA secara tunai sebesar Rp. 1.050.000,- ( Satu Juta lima puluh ribu rupiah) dan telah diterima
oleh PIHAK KEDUA sejumlah tersebut diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tngani oleh kedua belah pihak serta saksi-saksi.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Bendaharawan Desa Kedungwringin Kepala Urusan Umum
UNTUNG SUPRIYANTO AHMAD KHUMASI
Saksi-saksi :
01.DARSITO, SPd. Ketua BPD 1.
02.BUDI SANTOSO Kepala Desa 2.

03.TASIWAN Kasi Pemb./Pjs. SEKDES 3.
04.SUGENG WIDODO Kadus I 4.
05.SUDARSO Kadus II 5.
06.ABDUL KHOLIQ Kasi Kesdaya 6.

KECAMATAN PATIKRAJA
SURAT KETERANGAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Nomor : 140/ 26 / IX /2015
Nama : BUDI SANTOSO
Jabatan : Kepala Desa Kedungwringin
Alamat : Jln. Pengasinan Kedungwringin Rt 06 Rw 05 Kecamatan

Dengan ini memberikan ijin mendirikan bangunan di atas tanah milik Desa dengan C. No.....Persil
51b Kelas DII ( Blok 10 ) dengan luas 3.430 m2 yang digunakan untuk fasilitas pendidikan berupa
bangunan SD Negeri Kedungwringin 01.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Kedungwringin, 07 September 2015

BUDI SANTOSO
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
DESA KEDUNGWRINGIN KECAMATAN PATIKRAJA KAB. BANYUMAS
TAHUN ANGGARAN 2015
Bidang : Penyelenggaraan Pemerintahan

Kegiatan : Rutin / Pembangunan
Waktu Pelaksanaan : Bulan Agustus s/d September 2015
RINCIAN PENDAPATAN
N HARGA JUMLAH
URAIAN VOLUME
O SATUAN ( Rp )
1 2 3 4 5 6
1 Siltap Kades 1 2 bln 2.938.550 5.877.510
Siltap Sekdes 1 2 bln 2.057.129 4.114.258
Siltap Kasi/Kaur/Kadus 7 2 bln 1.469.378 20.571.292
2 Tunj. Kades 1 2 bln 540.000 1.080.000
Tunj. sekdes 1 2 bln 360.000 720.000
Tunj. Kasi/Kaur/Kadus 7 2 bln 360.000 5.040.000
Tunj. Istri Kades 1 2 bln 147.680 294.208
Tunj. Istri Sekdes 1 2 bln 102.856 205.712
Tunj. Istri Kasi/Kaur/Kadus 6 2 bln 73.468 881.616
3 Tunj. Anak Kades 2 2 bln 73.468 146.936
Tunj. Anak Sekdes 2 2 bln 51.428 205.712
Tunj. Anak Kasi/Kaur/Kadus 12 2 bln 73.468 1.763.232
4 Tunj. Kesehatan Kades 1 2 bln 147.680 294.208
Tunj. Kesehatan Sekdes 1 2 bln 102.856 205.712
Tunj. Kesehatan
6 2 bln 73.468 514.276
Kasi/Kaur/Kadus
5 Tunj. Ketua BPD 1 2 bln 150.000 300.000
Tunj. Wkl Ketua BPD 1 2 bln 125.000 250.000
Tunj. Sekr.BPD 1 2 bln 125.000 250.000
Tunj. Kabid & Anggota 6 2 bln 100.000 1.200.000
6 Siltam 7 6 bln 30.000.000
Jumlah Total 73.914.672
Kedungwringin, Oktober 2015

Di setujui / Mengeshkan
Kepala Desa Tim Pelaksana Kegiatan
BUDI SANTOSO TASIWAN / AHMAD KHUMASI

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
DESA KEDUNGWRINGIN KECAMATAN PATIKRAJA KAB. BANYUMAS
TAHUN ANGGARAN 2015
Bidang : Penyelenggaraan Pemerintahan

Kegiatan : Rutin / Pembangunan
Waktu Pelaksanaan : Bulan Agustus s/d September 2015
RINCIAN PENDAPATAN
JUMLAH
PENCAIRAN
PAGU PERMINTAAN SAMPAI SISA DANA
NO URAIAN S/D YG LALU
ANGGARAN SEKARANG SAAT INI ( Rp )
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
1 Siltap Kades 38.713.560 22.582.910 11.692.862 34.275.260 4.438.300
2 Siltap Sekdes 0 0 0 0 0
3 Siltap
135.296.196 78.922.781 22.549.366 101.472.147 33.824.049
Kasi/Kaur/Kadus
4 Tunja. Perangkat 81.710.532 47.664.477 13.618.422 61.282.899 20.427.633
5 Tunja. BPD 12.000.000 9.000.000 2.000.000 11.000.000 1.000.000
6 Rek
Listrik/telp/Speedy/A 4.700.000 2.764.196 300.000 3.064.196 1.635.804
ir
7 Perjln Dinas PD/Lbg 3.000.000 2.014.800 450.000 2.454.800 635.000
8 Peringatan hari2
5.000.000 1.825.000 3.175.000 5.000.000 0
besar Nasional
9 ATK dan Foto Copy 3.000.000 1.522.550 400.000 1.922.550 1.077.450
10 Honor Penjaga
1.800.000 1.050.000 300.000 1.350.000 450.000
Kantor
11 Belanja Kursi
1.500.000 0 1.500.000 1.500.000 0
Bandara
12 Dana Pembangunan 19.396.660 0 19.396.660 19.396.660 0
528.116.928 167.346.714 75.382.310 237.488.422 77.919.486
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Kedungwringin, 13 Oktober 2015
Nomor : 411.2/ 42 /2015 Kepada.

Yth.
Lampiran : - Sekda Provinsi Jawa Tengah
Selaku Ketua TAPD Provinsi
Perihal : Usulan Kegiatan Bantuan Keuangan Jawa Tengah
Kepada Pemerintah Desa TA 2016
(Desa Miskin Tinggi,Sedang Rendah ) di-
SEMARANG
Berdasarkan Musyawarah Penyusunan RKP Desa Tahun 2016, dengan ini

kami mengusulkan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2016 untuk Peningkatan Sarana dan Prasarana Perdesaan dengan jenis kegiatan
sebagai berikut :
1.- Nama Kegiatan : Perbaikan Jalan Ampel Rt 01 Rw 05

- Volume : P 475 M L 2,8 M
- Anggaran : Rp. 74.509.840,-
2.- Nama Kegiatan : Perbaikan Jalan Sidodadi Rt 02 dan Rt 03 RW 05

- Volume : P 550 M L 2,8 M
- Anggaran : Rp. 86.274.485,-
3.- Nama Kegiatan : Perbaikan Jalan Sinanjung Rt 04 Rw 05

- Volume : P 250 M L 2,8 M
- Anggaran : Rp. 39.215.675,-
Demikian untuk menjadi periksa dan atas terkabulnya usulan kegiatan ini
disampaikan terima kasih.

KECAMATAN PATIKRAJA
BUDI SANTOSO
Mengetahui:
a.n. BUPATI BANYUMAS CAMAT PATIKRAJA
KEPALA BAPERMASPKB
KABUPATEN BANYUMAS
Drs. H. TAEFUR AROFAT, M Pd. I Drs. H.A KHAERUL ZUBAIR, MM
Pembina Utama Muda Pembina Tk I
NIP. 19600420 198104 1 001 NIP. 19591104 198308 1 001

KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Kedungwringin, 03 Nopember 2015
Nomor : 140/ 44 /XI/2015 Kepada.

Yth.
Lampiran : - Bpk. H. SUWORO
Pimpinan CV. BANGUN REJO
Perihal : Mohon Bantuan Urugan Untuk
Penyangga Bangunan Kantor di-
Balai Desa Kedungwringin /Jalan KEDUNGWRINGIN
Tembus Utara Balai Desa
Dengan Hormat,
Sehubungan keadaan Kantor Balai Desa Kedungwringin sebelah utara kondisi

retak-retak adanya kemarau panjang maka kami pemerintah Desa
Kedungwringin menghawatirkan keadaannya apabila musim hujan tiba akan
lebih parah sehingga perlu adanya penanganan.
Maka dari itu kami mohon bantuan kepada Bpk. H.SUWORO untuk
mengecek sekaligus mengurug sebelah utara Kantor Balai Desa, disamping
sebagi penyangga bangunan juga sebagai jalan tembus sebelah utara Balai
Desa sebab dinilai sangat bermanfaat bagi keselamatan warga pengguna
jalan terutama keluar masuk Jalan Sekolah RW 02.
Besar harapan kami atas terkabulnya permohonan kami, atas perhatian dan
kerjasama yang baik kami sampaikan terima kasih.
BUDI SANTOSO
Tembusan Kepada Yth. ;

1. Ketua BPD Kedungwringin.
2. Ketua RW 02
3. Ketua Rw 01
4. Ketua RT 02 RW 02
5. Ketua RT 02 RW 01
6. Arsip .
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nomor : 005 / /II /2016 Kepada.

Lampiran : - Yth. Sdr. ...........................................
Perihal : Lelang Sawah Banda Desa
Petani Desa Kedungwringin
Di
KEDUNGWRINGIN
Sehubungan musim tanam OKMAR 2015-2016 telah selesai maka garapan sawah
Blok Jiomblang (Blok 15 ) untuk musim tanam ASEP 2016 dan OKMAR 2016 akan
dilaksanakan lelang . Dimohon kehadiran para Petani peserta lelang pada acara
yang dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Jum’at, 26 Februari 2016
Waktu : Pukul 20.00 WIB
Tempat : Balai Desa Kedungwringin
Demikian atas perhatian dan kehadian saudara disampaikan terima kasih.
BUDI SANTOSO
Tembusan Kepada :
Yth. 1. Ketua BPD Desa Kedungwringin (Sebagai Undangan)
2.Ketua Kelompok Tani .(Sebagai Undangan)
3.Arsip.
FORMAT MONEV
PEMBERDAYAAN DAN PEMERINTAHAN DESA
BAPERMASPKB KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2016
KECAMATAN : PATIKRAJA
DESA : KEDUNGWRINGIN
N0. VARIABEL MONEV ISIAN

1. 2 3
1. DANA DESA :
a.Besaran. : Rp. 294.328.551,00
b.Serapan : Rp. 294.328.551,00
c.SILPA : -
d.Realisasi : Fisik : 100 %
e.LPJ :
f.Permasalahan :
2. ADD :
a.Besaran. : Rp. 447.909.475,00
b.Serapan : Rp. 447.909.475,00
c.SILPA : -
d.Realisasi : Fisik :100 % Non fisik :100%
e.LPJ :
f.Permasalahan :
3. BANTUAN GUPERNUR :
a.Besaran. : Rp. 40.000.000,00
b.Serapan : Rp. 40.000.000,00
c.SILPA :
d.Realisasi : Fisik : 100%
e.LPJ : SUDAH
f.Permasalahan : -
4. APBDes 2016
a.No./Tgl.Penetapan : Nomor : 16 Tahun 2015
Tanggal 21Desember 2015
b.Pagu Anggaran : Rp. 1.322.946.267,00
5. APBDes 2015
a.Pagu Setelah Perubahan : Rp. 1.111.837.628,00
b.Realisasi Anggaran :
c.SILPA :
6. RPJMDes
a.Dasar Penyusunan : Musrenbang secara Partisipatif
b.No.Tgl.Tahun Penetapan : Nomor 03 Tahun 2014
c.Masa Periode : 2014 s/d 2019
7. RKPDes :
a.Dasar Penyusunan :
b.No, Tgl, Tahun Penetapan :
8. APARATUR DESA
a.Kades : ADA/TIDAK ADA
b.Sekdes : ADA/TIDAK ADA
c.Kasi : 2 Orang
d.Kaur : 2 Orang
e.Kadus : 2 Orang
f.Staff : -
LAMPIRKAN NOMOR SK SOTK DAN NAMA KADES PERADES
9. KELEMBAGAAN DESA
a.LPMD : ADA/TIDAK ADA
b.PKK : AKTIF/TIDAK AKTIF
c.POSYANDU : Balita:8 Lansia : 3
d.DASAWISMA : 84 Kelompok
e.RT/RW : 47/8
f.Lembaga Adat :
LAMPIRAN DAFTAR KEPENGURUSAN LPMD DAN PKK
10. KELEMBAGAAN EKONOMI

a.BUMDES
b.BUMADES
c.BKAD
11. Kader Pemberdayaan

a.Jumlah KPMD : 5 Orang
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK INFORMASI MASYARAKAT ( KIM )
DESA/KELURAHAN : KEDUNGWRINGIN
KECAMATAN : PATIKRAJA
No. JABATAN NAMA ALAMAT

(RT/RW)
1. KETUA BESAR PRIHARTONO RT 02 RW 03
2. WAKIL KETUA KHUDORI RT 02 RW 04
3. SEKRETARIS BAREP WASKITO RT 04 RW 05
4. WAKIL SEKRETRIS KISWO RT 02 RW 02
5. BENDAHARA HERI PURWANTO RT 04 RW 06
6. WAKIL BENDAHARA SOBARI RT 04 RW 05
7. BIDANG-BIDANG :
a.Bidang Pengumpuln Informasi SARTONO RT 03 RW 01
SUPARMO RT 08 RW 08
b.Bidang Pengelolaan Informasi URIP BUDI SANTOSA RT 03 RW 05
SRI PUJININGSIH RT 01 RW 06
c.Bidang Penyebaran Informasi ARI MURTIANA RT 02 RW 01
EKO SUPRIANTO RT 01 RW 08
d.Bidang Umum GUNAWAN RT 03 RW 05
SUMADI RT 05 RW 01

BUDI SANTOSO

KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nomor : 005 / 38 /X /2016 Kepada.Yth .

Sifat : Penting Sdr. 1.Ketua Karangtaruna Panggelar
Lampiran : - Putra XIII
Perihal : UNDANGAN
Di
KEDUNGWRINGIN
Menindaklanjuti surat Camat Patikraja Nomor 005/612 Tanggal 29 September

2016, Perihal Undangan. Agar Saudara mengikuti kegiatan yang akan dilaksanakan
dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Rabu, 05 Oktober 2016
Tempat : Hotel Dominic

Jalan Kom. BB Soeprapto Purwokerto.
Demikian atas perhatian dan kehadiran saudara disampaikan terima kasih.
BUDI SANTOSO
Tembusan Kepada :
Yth. 1. Bupati Banyumas.
2. Camat Patikraja
3. Arsip.
DAFTAR PENGGARAP SAWAH DAN PENERIMA
PUPUK UREA, NPK dan BENIH BANSOS PROPINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2015
Desa : KEDUNGWRINGIN
Kecamatan : PATIKRAJA
Kabupaten : BANYUMAS
Kelom[pok Tani : SRI MARTANI
Luas Jumlah Bantuan

No. Nama Garapan UREA NPK BENIH Tanda Tangan
(Angga) (Kg.) (Kg.) (Kg.)
1. Sanasri 50 17,85 17,85 8,925 1.
2. Atmo 50 17,85 17,85 8,925 2.
3. Sakirin 60 21,42 21,42 10,71 3.
4. Lehan 40 14,28 14,28 7,14 4.
5. Jaedin 50 17.85 17.85 8,925 5.
6. Sardi 100 35,70 35,70 17,85 6.
7. Asmuri 50 17,85 17,85 8,925 7.
8. Siwan 40 14,28 14,28 7,14 8.
9. Dikun 50 17,85 17,85 8,925 9.
10. Winarto 50 17,85 17,85 8,925 10.
11. Karto Suwito 70 24,99 24,99 12,495 11.
12. Aslam 80 28,56 28,56 14,28 12.
13. Khaerudin 70 24,99 24,99 12,495 13.
14. Intarti 100 35,70 35,70 17,85 14.
15. Khudori 100 35,70 35,70 17,85 15.
16. Parminah 40 14,28 14,28 7,14 16.
17. Narsidi 50 17,85 17,85 8,925 17.
18. Suprapto 40 14,28 14,28 7,14 18.
19. Sunarso 40 14,28 14,28 7,14 19.
20. Kusino 70 24,99 24,99 12,495 20.
21. Marto 40 14,28 14,28 7,14 21.
22. Waslam 30 10.71 10.71 5,155 22.
23. Ach. Sudarto 100 35,70 35,70 17,85 23.
24. Jaemah 100 35,70 35,70 17,85 24.
25. Karso 60 21,42 21,42 10,71 25.
26. Khamidun 60 21,42 21,42 10,71 26.
27. Unggul 50 17,85 17,85 8,925 27.
28. Ach. Muslihun 90 25,20 25,20 12,495 28.
29. Eko Murdianto 50 17,85 17,85 8,925 29.
30. Khudiono 50 17,85 17,85 8,925 30.
31. Asmuri 100 35,70 35,70 17,85 31.
32. Sudarno 70 24,99 24,99 12,495 32.
20 Ha. 1.000 1.000 500
Kedungwringin, 2015
PPL D. BABINSA Ketua Kelompok Tani

Desa Kedungwringin Desa Kedungwringin SRI MARTANI
AFRI SETIYADI AGUS SUPRIATNO ACHMAD MUSLIHUN

TAHUN 2015
Kelom[pok Tani : SRI WALUYO
Luas Jumlah Bantuan

1. 40 14,28 14,28 7,14 4.
2. 50 17.85 17.85 8,925 5.
3. 100 35,70 35,70 17,85 6.
4. 50 17,85 17,85 8,925 7.
5. 40 14,28 14,28 7,14 8.
6. 50 17,85 17,85 8,925 9.
7. 50 17,85 17,85 8,925 10.
8. 70 24,99 24,99 12,495 11.
9. 80 28,56 28,56 14,28 12.
10. 70 24,99 24,99 12,495 13.
11. 100 35,70 35,70 17,85 14.
12. 100 35,70 35,70 17,85 15.
13. 40 14,28 14,28 7,14 16.
14. 50 17,85 17,85 8,925 17.
15. 40 14,28 14,28 7,14 18.
16. 40 14,28 14,28 7,14 19.
17. 70 24,99 24,99 12,495 20.
18. 40 14,28 14,28 7,14 21.
19. 30 10.71 10.71 5,155 22.
20. 100 35,70 35,70 17,85 23.
21. 100 35,70 35,70 17,85 24.
22. 60 21,42 21,42 10,71 25.
23. 60 21,42 21,42 10,71 26.
24. 50 17,85 17,85 8,925 27.
25. 90 25,20 25,20 12,495 28.
26. 50 17,85 17,85 8,925 29.
27. 50 17,85 17,85 8,925 30.
28. 100 35,70 35,70 17,85 31.
29. 90 25,20 25,20 12,60 32.
30. 50 17,85 17,85 8,925 33.
31. 90 25,20 25,20 12.60 34.
Jumlah 20 Ha. 1.000 1.000 500
Kedungwringin, 2015

Desa Kedungwringin Desa Kedungwringin SRI WALUYO
AFRI SETIYADI AGUS SUPRIATNO ACHMAD SUYADI
-
TAHUN 2015
Luas Jumlah Bantuan

36. 70 27,99 27,99 13,995 1.
37. 100 35,70 35,70 17.85 2.
38. 70 27,99 27,99 13,995 3.
39. 40 14,28 14,28 7,14 4.
40. 50 17,85 17,85 8,925 5.
41. 100 35,70 35,70 17,85 6.
42. 80 28,56 28,56 14,28 7.
43. 70 27,99 27,99 13,995 8.
44. 60 21,42 21,42 10,71 9.
45. 100 35,70 35,70 17,85 10.
46. 100 35,70 35,70 17,85 11.
47. 100 35,70 35,70 17,85 12.
48. 150 53,55 53,55 26,85 13.
49. 100 35,70 35,70 17,85 14.
50. 150 53,55 53,55 26,85 15.
52. 150 53,55 53,55 26,85 16.
53. 40 14,28 14,28 7,14 17.
Kedungwringin, 2015


TAHUN 2015
Kelom[pok Tani : SRI WALUYO
Luas Jumlah Bantuan

1. 40 14,28 14,28 7,14 4.
2. 50 17.85 17.85 8,925 5.
3. 100 35,70 35,70 17,85 6.
4. 50 17,85 17,85 8,925 7.
5. 40 14,28 14,28 7,14 8.
6. 50 17,85 17,85 8,925 9.
7. 50 17,85 17,85 8,925 10.
8. 70 24,99 24,99 12,495 11.
9. 80 28,56 28,56 14,28 12.
10. 70 24,99 24,99 12,495 13.
11. 100 35,70 35,70 17,85 14.
12. 100 35,70 35,70 17,85 15.
13. 40 14,28 14,28 7,14 16.
14. 50 17,85 17,85 8,925 17.
15. 40 14,28 14,28 7,14 18.
16. 40 14,28 14,28 7,14 19.
17. 70 24,99 24,99 12,495 20.
18. 40 14,28 14,28 7,14 21.
19. 30 10.71 10.71 5,155 22.
20. 100 35,70 35,70 17,85 23.
21. 100 35,70 35,70 17,85 24.
22. 60 21,42 21,42 10,71 25.
23. 60 21,42 21,42 10,71 26.
24. 50 17,85 17,85 8,925 27.
25. 90 25,20 25,20 12,495 28.
26. 50 17,85 17,85 8,925 29.
27. 50 17,85 17,85 8,925 30.
28. 100 35,70 35,70 17,85 31.
29. 90 25,20 25,20 12,60 32.
30. 50 17,85 17,85 8,925 33.
31. 90 25,20 25,20 12.60 34.
Jumlah 20 Ha. 1.000 1.000 500
Kedungwringin, 2015

Desa Kedungwringin Desa Kedungwringin SRI WALUYO
AFRI SETIYADI AGUS SUPRIATNO ACHMAD SUYADI

TAHUN 2015
Desa : SIDABOWA
Kelompok Tani : SIDA KOPEN
Luas Jumlah Bantuan

41. Dirun 70 12,495 41.
42. Kadus II 100 17,85 42.
43. Desa/Misbah 70 12,495 43.
44. Sugeng 40 7,14 44.
45. Suseno 50 8,925 45.
46. H Satibi 100 17,85 46.
47. Kamsuri 80 14,28 47.
48. Kusharyani 70 12,495 48.
49. Suyanti 60 10,71 49.
50. Nuraji 100 17,85 50.
51. H Suwarto 100 17,85 51.
52. H Pardis 100 17,85 52.
53. H Toha 150 26,775 53.
54. Sarkim 100 17,85 54.
55. Darsim 150 26,775 55.
56. H Sambudi 150 26,775 56.
57. Sangidah 60 10,71 57.
58. H sodikin 100 17,85 58.
59. Darkun 90 16,065 59.
60. Hasan Basri 90 16,065 60.
61. Masjid Afalah 50 8,925 61.
62. Karno 60 10,71 62.
63. Sumodiharjo 60 10,71 63.
64. Saniyah 50 8,925 64.
65. Sariyah 80 14,28 65.
66. Sukardi 60 10.71 66.
67. Suyanti 50 8,925 67.
68. Sanurdi 60 10,71 68.
69. Sumini 50 8,925 69.
70. Abdullah 200 35,7 70.
71. H Wiyono 50 8,925 71.
72. Drs. H Wasikun 100 17,85 72.
73. Musadi 60 10.71 73.
74. Rasiti 100 17.85 74.
75. Tamingah 150 26,775 75.
76. Daryan 50 8,925 76.
77. Jaedun 50 8,925 77.
78. Muswadi 60 10,71 78.
79. Darsono 70 12,495 79.
80. Riswadi 50 8,925 80.
81. Baedah 80 14,28 81.
82. H Kumedi 100 17,85 82.
83. Sutaryo 60 10,71 83.
84. Tajiyah 50 8,925 84.
85. Darsito 70 12,495 85.

TAHUN 2015
Luas Jumlah Bantuan

1. Sanasri 50 17,85 17,85 1.
2. Atmo 50 17,85 17,85 2.
3. Sakirin 60 21,42 21,42 3.
4. Lehan 40 14,28 14,28 4.
5. Jaedin 50 17.85 17.85 5.
6. Sardi 100 35,70 35,70 6.
7. Asmuri 50 17,85 17,85 7.
8. Siwan 40 14,28 14,28 8.
9. Dikun 50 17,85 17,85 9.
10. Winarto 50 17,85 17,85 10.
11. Karto Suwito 70 24,99 24,99 11.
12. Aslam 80 28,56 28,56 12.
13. Khaerudin 70 24,99 24,99 13.
14. Intarti 100 35,70 35,70 14.
15. Khudori 100 35,70 35,70 15.
16. Parminah 40 14,28 14,28 16.
17. Narsidi 50 17,85 17,85 17.
18. Suprapto 40 14,28 14,28 18.
19. Sunarso 40 14,28 14,28 19.
20. Kusino 70 24,99 24,99 20.
21. Marto 40 14,28 14,28 21.
22. Waslam 30 10.71 10.71 22.
23. Ach. Sudarto 100 35,70 35,70 23.
24. Jaemah 100 35,70 35,70 24.
25. Karso 60 21,42 21,42 25.
26. Khamidun 60 21,42 21,42 26.
27. Unggul 50 17,85 17,85 27.
28. Ach. Muslihun 90 25,20 25,20 28.
29. Eko Murdianto 50 17,85 17,85 29.
30. Khudiono 50 17,85 17,85 30.
31. Asmuri 100 35,70 35,70 31.
32. Sudarno 70 24,99 24,99 32.
20 Ha. 1.000 1.000
Kedungwringin, 2015


TAHUN 2015
Desa : SIDABOWA
Kelom[pok Tani : SIDA KOPEN
Luas Jumlah Bantuan

1. Jadi 50 8,925 1.
2. Sahirun 50 8,925 2.
3. Badori 60 10,71 3.
4. Mufid 40 7,14 4.
5. Wirya Dikun 50 8,925 5.
6. Suwanto 100 17,85 6.
7. Kartawijaya 50 8,925 7.
8. Warti 40 7,14 8.
9. Puryadi 50 8,925 9.
10. Khamidun 50 8,925 10.
11. Kuburan /Sono 70 12,495 11.
12. Kas Kel/ Misbah 80 14,28 12.
13. H Parsini 70 12,495 13.
14. H Tamingah 100 17,85 14.
15. Sabihis 100 17,85 15.
16. Warsitun 40 7,14 16.
17. Suhadi Sudar 50 8,925 17.
18. Sariah Sajrun 40 7,14 18.
19. Madjukri 40 7,14 19.
20. Adikuncoro/Sarisun 70 12,495 20.
21. Suhadi 40 7,14 21.
22. Bopon/Maryun 30 5,155 22.
23. Satir 100 17,85 23.
24. Kusnadi 100 17,85 24.
25. Heri 60 10,71 25.
26. H Kandar 60 10,71 26.
27. Agus 50 8,925 27.
28. H Sakim 90 16.065 28.
29. Maemunah/Mardi 50 8,925 29.
30. Nurhadi 50 8,925 30.
31. Sajuri 100 17,85 31.
32. Rakisun 90 16.065 32.
33. Salamun 50 8,925 33.
34. Sarkim 70 12,495 34.
35. H Darsim 100 17.85 35.
36. Kusrin 80 14,28 36.
37. Suparno 50 8,925 37.
38. Sodik 40 7,14 38.
39. Agus Riyanto 60 10,71 39.
40. Wanto 70 12,495 40.
PENGURUS KELOMPOK TANI “ SRI WALUYO “
DESA KEDUNGWRINGIN
Sekretariat : Jalan Sekolah Kedungwringin RT 04 RW 06
Nomor : 03/ Klp. SW/IV/ 2016 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) bendel Kepala Dinas Pertanian Perkebunan dan
Perihal : Proposal Pembangunan Tersier Kehutanan Kabupaten Banyumas.
Kelompok SRI WALUYO. Di PURWOKERTO
Dengan Hormat,
Pertanian adalah merupakan upaya yang berkesinambungan dan dapat mencakup apek
kehidupan, Pertanian tanaman Pangan akan berhasil dengan baik apabila disatu pihak ada
fasilitas, kemudahan dan sistem pelayanan yang disediakan terpenuhi dan di lain pihak juga
ada partisipasi akatif dari seluruh lapisan masyarakat khususnya para petani.
Untuk memenuhi hal tersebut diatas kami berusaha semaksimal mungkin dalam
kerjasama untuk peningkatan para petani, Dengan adanya keberhasilan tekhnologi pertanian
yang semakin canggih kami berharap petani tidak ada lagi keluhan dengan kekurangan
tenaga kerja, alat pertanian, sarana dan prasarana pengairan yang permanen sampai ke
tersier. Sehingga tercukupi akan kebutuhan air tepat waktu dan tepat guna. Oleh karena itu
kami mengajukan permohonan pembangunan tersier Kelompok Tani SRI WALUYO dengan
Panjang saluran 480 M dan Lebar 0,60 m. Tinggi 0,60 m Yang berlokasi di Desa
Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas.
Demikian surat Permohonan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami
Kelompok Tani “SRI WALUYO”
Ketua
ACHMAD SUYADI
Mengetahui :
PPL Desa Kedungwringin Kepala Desa Kedungwringin
APRI SETYADI BUDI SANTOSO
Tembusan Yth.
1.Bupati Banyumas (Sebagai Laporan )
2.Arsip
TAHUN 2015
Desa : SIDABOWA
Kelom[pok Tani : SIDA KOPEN
Luas Jumlah Bantuan

86. Muswadi Samud 80 14,28 86.
87. Darsono 80 14,28 87.
88. Riswadi 60 10,71 88.
89. Baedah 40 7.14 89.
90. Sarinah 50 8,925 90.
91. Sanmuksin 60 10,71 91.
92. Turyati 50 8.925 92.
93. Sariyah 70 12,495 93.
94. Salbiyah 60 10,71 94.
95. Nasrudin 80 14,28 95.
96. Madtusup 50 8,925 96.
97. Sanmukti 60 10,71 97.
98. Siti Masriyah 40 7,14 98.
99. Sumarno 70 12,495 99.
100. Isnaeni 80 14,28 100.
101. Sri Kuntarti 60 10,71 101.
102. Madsukri 50 8,925 102.
103. Mahyari 50 8,925 103.
104. Santurji 40 7,14 104.
105. Rohadi 60 10,71 105.
106. Sainah 50 8,925 106.
107. Masduki 100 17,85 107.
108. Daryan 50 8,925 108.
109. Muheri 150 26,775 109.
110. Suhadi 100 17,85 110.
111. Rasim 80 14,28 111.
112. Soderi 50 8,925 112.
113. Supono Sarip 60 10,71 113.
114. Rohamiyah 70 12,495 114.
115. Mutingah 50 8,925 115.
116. Musiroh 100 17.85 116.
117. Susmiyati 50 8,925 117.
118. Nasyati 60 10,71 118.
119 Saminah 50 8,925 119.
Kedungwringin, 2015

Desa Sidabowa Desa Sidabowa SIDA KOPEN
AFRI SETIYADI AGUS SUPRIATNO TOKHID ABDULLAH

KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nomor : 700 / /IV /2016 Kepada.Yth .

Sifat : Penting Inspektur Kabupaten Banyumas
Lampiran : 1 (satu) bendel C.q Kepala Sub Bagian Evaluasi dan
Perihal : Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Pelaporan
(LHP) Inspektorat Kabupaten
Banyumas. Di
PURWOKERTO
Dengan hormat,
Dasar Surat Inspektorat Kabupaten Banyumas Nomor : 700/154 tanggal 17 Maret

2016 perihal Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan (LHP) Inspektorat Kabupaten Banyumas,
bersama ini kami sapaiakan tindaklanjut Hasil Laporan Hasil Peneriksaan (LHP) Inspektorat
Kabuapten Banyumas PKPT Tahun 2012-2015 sampai dengan tanggal 16 Maret 2016
rekomendasi yang kami tindak lanjuti adalah sebagai berikut :
Data obyek pemeriksaan.
Nama Kepala Desa : BUDI SANTOSO

Desa : Kedungwringin
Kecamatan : Patikraja
Kabuapaten : Banyumas
Propinsi : Jawa Tengah
Nomor LHP : 700/032.OP/069/IRB.2/2015
Rincian Temuan Pemeriksaan dan Tindak Lanjut.
1. Belum adanya Peraturan Desa tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintahan Desa Yang terbaru.
1. Surat pernyataan Kepala Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabuapten Banyumas

bahwa sudah berkoordinasi dengan Bagian Pmerintahan Sekretariat Daerah Kabuapten
Banyumas dalam rangka penyusunan Peraturan Desa Kedungwringin tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa .
2. Dengan dibuktikan Resume hasil Koordinasi dengan Bagian Pemerintahan Sekretariat
Daerah Kabupaten Banyumas dalam rangka penyusunan Peraturan Desa Kedungwringin
tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa .
2.Terdapat Kekosongan Jabatan Perngkat .

bahawa suadah berkoordinasi dengan Bagian Pmerintahan Sekretariat Daerah Kabuapten
Banyuma berkaiatan dengan pengisian jabatan Sekretaris Desa maupun Kasi
Pemerintahan serta melakukan koordinasi dengan BPD untuk persiapan penjaringan
Perangkat Desa.
2. Dengan dibuktikan Resume hasil Koordinasi dengan Bagian Pemerintahan Sekretariat
Daerah Kabupaten Banyumas dalam rangka pengisian jabatan Sekretaris Desa maupun
Kasi Pemerintahan serta melakukan koordinasi dengan BPD untuk persiapan penjaringan
Perangkat Desa.
3. Penatausahaan dan Pertanggungjawaban Keuangan Desa Belum sesuai

ketentuan.

bahawa akan meningkatkan pengendalian internal berkaiatan dengan pengelolaan
Keuangan Desa.
2. Surat perintah Kepala Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabuapten Banyumas
kepada Bendahara Desa untuk melengkapi pencatatan penerimaan pendapatan desa dan
mengadministrasikan dokumen pertanggungjawaban pengunaan dana PADsecara lengkap
dan sah sesuai ketentuan yang berlaku.
3.Surat Pernyataan Bendaharawan Desa untuk melengkapi pencatatan penerimaan
pendapatan desa dan mengadministrasikan dokumen pertanggungjawaban pengunaan dana
PAD secara lengkap dan sah sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Foto copy Berita Acara Pemeriksaan.
4. Kas Desa dipinjam oleh Kepala Desa dan Perangkat.

bahawa akan menyetorkan kembali uang kas desa yang dipinjam untuk kepentingan
pribadi sebesar Rp. 3.000.000,- ( Tiga juta rupiah )
2. Surat perintah Kepala Desa Kedungwringin kecamatan Patikraja kepada Sdr. Ahmad
Khumasi untuk menyetorkan kembali uang kas desa yang dipinjam untuk kepentingan
pribadi sebesar Rp. 1.050.000,- (Satu juta lima puluh ribu rupiah )
3. Surat pernyataan Sdr. Ahmad Khumasi bahwa akan menyetorkan kembali uang kas desa
yang dipinjam untuk kepentingan pribadi sebesar Rp. 1.050.000,- (Satu juta lima puluh
ribu rupiah )
4. Surat perintah Kepala Desa Kedungwringin kecamatan Patikraja kepada Bendahara Desa
untuk mencatat pengembalian tersebut dalam Buku Kas Umum.
5. Surat pernyataan Bendahara Desa bahwa akan mencatat pengembalian yang dipinjam
Kepala Desa dan Perangkat Desa ke dalam Buku Kas Umum.
6. Foto copy bukti setor ke rekening kas desa dan buku kas umum.
5. Peneyetoran Hasil Pemungutan Pajak tidak sesuai.
untuk berkoordinasi dengan Kantor Pelayanan Pajak (KPP) Pratama Purwokerto terkai
dengan penyetoran hasil pemungutan pajak atas pengadaan Conopy dan pembelian bahan
material bangunan .
2. Resume hasil koordinasi dengan Kantor Pelayan Pajak (KPP) Pratama Purwokerto bahwa
melakukan pemindah bukuan atas pajak yang ibayarkan kode akunnya tidak sesuai.
6.Penggunaan Keuangan Desa Tidak Sesuai.

bahawa akan menyetorkan kembali uang bantuan dana Gupernur Tahun 2014 sebesar Rp.
7.200.000,- ( Tujuh juta dua ratus ribu rupiah ) Kerekening kas Desa untuk selanjutnya
dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan pelaksanaan Bantuan Gupernur Tahun 2014.
2. Foto Copy bukti setoran terlampir.
untuk meminta bendahara PKK Desa untuk melengkapi bukti-bukti pertanggungjawaban
dana bantuan keuangan desa sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua juta lima ratus ribu rupiah )
sesuai penggunaanya secara lengkap dan sah.
4.Surat pernyataan Bendahara Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja akan meminta
bendahara PKK Desa untuk melengkapi bukti-bukti pertanggungjawaban dana bantuan
keuangan desa sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua juta lima ratus ribu rupiah ) sesuai
penggunaanya secara lengkap dan sah.
7.Pengamanan tanah milik Desa belum sesuai.

bahawa akan menganggarakan secara bertahap dalam APB Desa biaya penyertifikatan
tanah milik Pemerintah Desa.
2.Menyusun Keputusan Kepala Desa tentang status penggunaan tanah milik desa sesuai
ketentuan yang berlaku.
8. Pengelolaan Barang Inventaris/Kekayaan Desa tidak didukung penatausahaan

yang tertib.
1. Surat perintah Kepala Desa Kedungwringin kecamatan Patikraja kepada Kepala Urusan
(Kaur) Umum untuk mengerjakan administrasi pengelolaan barang inventaris desa secara
tertib.
2.Surat pernyataan Kepala Urusan (Kaur) Umum bakwa akan mengerjakan administrasi
pengelolaan barang inventaris desa secara tertib.
3.Foto Copy Kartu Inventaris Ruangan.
4.Foto Copy Buku Inventaris barang.
Demikian yang dapat kami sampaikan, bukti-bukti keterangan tersebut diatas terdapat dalam
lampiran dan harap maklum.
BUDI SANTOSO
Tembusan Yth.
1. Bupati Banyumas.
2. Camat Patikraja.
3. Ketua BPD Desa Kedungwringin.
4. Arsip
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : BUDI SANTOSO

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Jln. Pengasinan RT 06 RW 05 Desa
Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten
Banyumas.
Kepala Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabuapten Banyumas menyatakan

bahwa sudah berkoordinasi dengan Bagian Pmerintahan Sekretariat Daerah Kabuapten
Banyumas dalam rangka penyusunan Peraturan Desa Kedungwringin tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa dan pengisian jabatan Sekretaris Desa
maupun Kasi Pemerintahan.
Dengan hasil konsultasi bahwa untuk Struktur Organisasi dan Tatakerja Pemerintahan
Desa, pengisian jabatan Sekretaris Desa maupun Kasi Pemerintahan supaya dibuat
menunggu Perbup, SPPD dan Resume terlampir.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Yang membuat pernyataan

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nama : BUDI SANTOSO

Banyumas.

bahwa akan meningkatkan pengendalian internal berkaiatan dengan pengelolaan
Keuangan Desa.
.

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT PERINTAH KEPALA DESA
Nama : BUDI SANTOSO

Banyumas.
MEMRINTAHKAN :
Nama : UNTUNG SUPRIYANTO

Jabatan : Bendaharawan Desa
Alamat : Jln. Sekolah RT 02 RW 02 Desa Kedungwringin
Bendahara Desa untuk melengkapi pencatatan penerimaan pendapatan desa dan

mengadministrasikan dokumen pertanggungjawaban pengunaan dana PADsecara lengkap
.
Demikian surat perintah ini kami buat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab sesuai ketentuan yang berlaku.

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT PERNYATAAN BENDAHARAWAN DESA

Bendaharawan Desa menyatakan akan melengkapi pencatatan penerimaan pendapatan

desa dan mengadministrasikan dokumen pertanggungjawaban pengunaan dana PADsecara
lengkap dan sah sesuai ketentuan yang berlaku.
.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
Yang membuat pernyataan,

BENDAHARAWAN DESA
KEDUNGWRINGIN
UNTUNG SUPRIYANTO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nama : BUDI SANTOSO

Banyumas.

bahawa akan menyetorkan kembali uang kas desa yang dipinjam untuk kepentingan
pribadi sebesar Rp. 3.000.000,- ( Tiga juta rupiah )

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nama : BUDI SANTOSO

Banyumas.
MEMRINTAHKAN :

Bendahara Desa untuk mencatat pengembalian uang kas Desa yang dipinjam Kepala Desa
sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta rupiah) dan Sdr. Ahmad Khumasi sebesar Rp.
1.050.000,- ( Satu juta lima puluh ribu rupiah )kedalam buku kas umum secara lengkap
.

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nama : BUDI SANTOSO

Banyumas.
MEMRINTAHKAN :
Nama : AHMAD KHUMASI

Jabatan : Kaur Umum
Alamat : Jln. Masjid RT 01 RW 03 Desa Kedungwringin
Sdr. Ahmad Khumasi untuk mengembalikan uang kas desa yang dipijam untuk
kepentingan pribadi sebesar Rp. 1.050.000,- ( Satu juta lima puluh ribu rupiah )kedalam
buku kas umum secara lengkap dan sah sesuai ketentuan yang berlaku.
.

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT PERNYATAAN

Jabatan : Kaur Umum
Bahwa Saya menyatakan akan menyetorkan kembali uang kas desa yang dipinjam untuk
kepentingan pribadi sebesar Rp. 1.050.000,- ( Satu juta lima puluh ribu ) dan tercatat
kedalam buku kas umum secara lengkap dan sah sesuai ketentuan yang berlaku.
.

KEPALA URUSAN UMUM
AHMAD KHUMASI
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171

Bendahara Desa menyatakan akan mencatat pengembalian uang kas Desa yang dipinjam
Kepala Desa sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta rupiah) dan Sdr. Ahmad Khumasi sebesar
Rp. 1.050.000,- ( Satu juta lima puluh ribu rupiah )kedalam buku kas umum secara
lengkap dan sah sesuai ketentuan yang berlaku.
.

BENDAHARAWAN DESA
KEDUNGWRINGIN
UNTUNG SUPRIYANTO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nama : BUDI SANTOSO

Banyumas.
MEMRINTAHKAN :
Nama : SUDARSO
Jabatan : Kadus II
Sdr. SUDARSO untuk berkoordinasi dengan Kantor Pelayanan Pajak (KPP) Pratama
Purwokerto terkai dengan penyetoran hasil pemungutan pajak atas pengadaan Conopy dan
pembelian bahan material bangunan .

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nama : BUDI SANTOSO

Banyumas.

bahawa akan menyetorkan kembali uang bantuan dana Gupernur Tahun 2014 sebesar Rp.
7.200.000,- ( Tujuh juta dua ratus ribu rupiah ) Kerekening kas Desa untuk selanjutnya
dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan pelaksanaan Bantuan Gupernur Tahun 2014.

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nama : BUDI SANTOSO

Banyumas.
MEMRINTAHKAN :

Bendahara Desa untuk meminta bendahara PKK Desa untuk melengkapi bukti-bukti
pertanggungjawaban dana bantuan keuangan desa sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua juta lima
ratus ribu rupiah ) sesuai penggunaanya secara lengkap dan sah.

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171

Bendahara Desa menyatakan meminta bendahara PKK Desa untuk melengkapi bukti-bukti
pertanggungjawaban dana bantuan keuangan desa sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua juta lima
ratus ribu rupiah ) sesuai penggunaanya secara lengkap dan sah.
.

BENDAHARAWAN DESA
KEDUNGWRINGIN
UNTUNG SUPRIYANTO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nama : BUDI SANTOSO

Banyumas.

bahawa akan menganggarakan secara bertahap dalam APB Desa biaya penyertifikatan
tanah milik Pemerintah Desa.

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
Nama : BUDI SANTOSO

Banyumas.
MEMRINTAHKAN :

Jabatan : Kaur Umum
Sdr. Ahmad Khumasi Kepala Urusan (Kaur) Umum untuk mengerjakan administrasi
pengelolaan barang inventaris desa secara tertib.

BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT PERNYATAAN

Jabatan : Kaur Umum
Sdr. Ahmad Khumasi Kepala Urusan (Kaur) Umum menyatakan untuk mengerjakan
administrasi pengelolaan barang inventaris desa secara tertib.

KEPALA URUSAN UMUM
AHMAD KHUMASI
\
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT KETERANGAN PENGASILAN ORANG TUA

Nomor : 435 /V/2016
Kabuapten Banyumas Menerangkan bahwa :
Nama : SOETEGUH BUDIANTO

Tempat Tgl. Lahir : Cilacap, 10 Februari 1962
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
No. KTP : 3302121002620001
Alamat : Perumj Kedungwringin Blok A No. 9 RT 07 RW 08
Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kab. Banyumas.
Menerangkan bahwa orang tersebut diatas pekerjaan Sawsta dengan pengasilan Rp.
2.000.000,- (Dua juta rupiah ) per bulan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
\
BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171

Nomor : /V/2016
Kabuapten Banyumas menerangkan bahwa sebidang tanah pekarangan/sawah atas
nama :.................................................... C.No. .......... Persil ........ Kelas D Luas : ..............
m2 SPPT No. 33.02.120.013. ........-..............0 Seluas .......... m2 sudah menjadi milik dengan
data sebagai berikut :
Nama : ...........................................................
Tempat Tgl. Lahir : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
Luas Tanah : .............. m2

Luas Bangunan : .............. m2
Daar Perolehan : Jual Beli / Hibah / Waris
Sisa : .............. m2
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
\
BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Nomor : 618 /VII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : H. KUSMONO, S T.
Tempat Tgl.lahir : Banyumas, 06 September 1962

Kabupaten Banyumas.
NIK : 3302120609620001
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai seorang pedagang dengan tanggungan keluarga 1 (satu)
istri, 1 (satu) anak dan berpenghasilan Rp. 4.000.000,- (Empat juta rupiah ) per bulan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk memenuhi persyaratan pendaftaran pendidikan
pascasarjana.
Menegetahui : Yang menyatakan

An.Kepala Desa Kedungwringin
Plt. SEKDES
H. KUSMONO, ST.
TASIWAN
BUKTI TANDA TERIMA KIRIMAN BARANG
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JENJANG SEKOLAH DASAR ( SD )
RT/RW : KEC. : PATIKRAJA
DESA/KEL. : KEDUNGWRINGIN KAB. : BANYUMAS
TANDA
No. NO.KIP NAMA DI KARTU NAMA PENERIMA
TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Mengetahui ;
RT/RW
....................................
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Nomor : 618 /VII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : H. KUSMONO, S T.
Tempat Tgl.lahir : Banyumas, 06 September 1962

Kabupaten Banyumas.
NIK : 3302120609620001
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai seorang pedagang dengan tanggungan keluarga 1 (satu)
istri, 1 (satu) anak dan berpenghasilan Rp. 4.000.000,- (Empat juta rupiah ) per bulan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk memenuhi persyaratan pendaftaran pendidikan
pascasarjana.
Menegetahui : Yang menyatakan

An.Kepala Desa Kedungwringin
Plt. SEKDES
H. KUSMONO, ST.
TASIWAN
KECAMATAN PATIKRAJA
SURAT KETERANGAN TAKSIRAN HARGA TANAH

Nomor : 306/ V / 2019
Kabupaten Banyumas menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Sebidang tanah yang terletak di RT 03 RW 01 Kedungwringin sesuai dengan SPPT No.

33.02.120.013.014-0063.0 SHM No. 00477 An. FATKHURROHMAN adapun tanah
tersebut berbatasan dengan :
Barat : AHMAD MUFTI Timur : Jalan Raya
Utara : ENDANG WAHYUNI Selatan : SUKENI
1. Dengan taksiran harga tanah Rp. 25.000.000,- ( Dua Puluh lima juta rupiah ) per ubin.
2. Taksiran harga bangunan Rp. 2.500.000,- (Dua juta limaratus ribu rupiah ) per meter.
3. Tanah tersebut sepengetahuan kami tidak dalam sengketa .
Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan guna seperlunya.

Sekretaris Desa
TASIWAN
KEADAAN BUKU BANK TAHUN ANGGARAN 2015
No. Tanggal Uaraian Debet Kredit Saldo
1. 31/3/2015 ADD 111.977.370,-

4/4/2015 ADD 37.325.790,-
7/4/2015 111.977.370,- 37.325.790,-
6/5/2015 ADD 37.325.790,-
22/5/2015 DD 62.645.123,-
3/6/2015 ADD 37.325.790,-
23/6/2015 74.651.580,- 99.970.913,-
2/7/2015 ADD 37.325.790,-
14/7/2015 74.651.580,- 62.645.123,-
4/8/2015 ADD 37.325.790,-
26/8/2015 DD 55.090.281,-
26/8/2015 DD 117.735.404,-
8/9/2015 DD 37.325.790,-
16/9/2015 RETRIBUSI 22.631.540,-
16/9/2015 RETRIBUSI 4.224.640,-
8/10/2015 ADD 37.325.790,-
22/10/2015 73.914.672,- 300.490.836,-
5/11/2015 ADD 37.325.790,-
9/11/2015 272.452.498,- 65.364.128,-
11/12/2015 DD 58.867.703,-
1/12/2015 37.325.790,- 86.906.041,-
11/12/2015 ADD 37.325.790,-
12/12/2015 BANSUSU 193.800.000,-
12/12/2015 BANSUS 20.000.000,-
12/12/2015 BANSUS 20.000.000,-
12/12/2015 BANSUS 20.000.000,-
15/12/2015 380.003.085,-
23/12/2015 BANSUS 80.000.000,-
23/12/2015 BANSUS 50.000.000,-
31/12/2015 130.000.000,- 1.971.254,-
Kedungwringin, Desember 2015
PPTKAD Bendaharawan Desa
TASIWAN UNTUNG SUPRIYANTO
Mengetahui :
BUDI SANTOSO
KEADAAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN 2015
No. Tanggal Uaraian Debet Kredit Saldo
1. BANGUP 40.000.000,- 40.000.000,- 0,-
2. ADD 447.909.420,- 423.853.453,- 24.055.967,-
3. BANT. KEU. KHUSUS 383.800.000,- 383.800.000,- 0,-
4. RETRIBUSI DAERAH 4.226.640,-

22.631.540,- 0,- 26.856.180,-
5. DD 58.867.703,-
117.735.404,-
55.090.281,-
62.645.123,- 294.338.511,- 0,-
TOTAL 1.192.904.111,- 1.173.991.964,- 50.912.147,-
6. P5D 32.000.000,- 18.913.147,-
Kedungwringin, Desember 2015
PPTKAD Bendaharawan Desa
TASIWAN UNTUNG SUPRIYANTO
Mengetahui :
BUDI SANTOSO
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171

Sifat : Penting Sdr. 1.Ketua BPD dan Anggota
Lampiran : - 2.Ketua LPMD
Perihal : UNDANGAN 3.Ketua RW & Ketua RT
4.Tokoh Masyarakat
Di
KEDUNGWRINGIN
Menindaklanjuti surat Camat Patikraja Nomor 140/644 Tanggal 11 Oktober

2016, Perihal Pembentukan Pansel Rotasi Perangkat Desa . Agar Saudara
mengikuti kegiatan yang akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Rabu, 19 Oktober 2016
Tempat : Balai Desa Kedungwringin
BUDI SANTOSO
Tembusan Kepada :
Yth. 1. Camat Patikraja.
2. Danramil 03 Patikraja
3. Kapolsek Patikraja
4. Arsip.
KECAMATAN PATIKRAJA
PATIKRAJA 53171
SURAT IZIN KEPALA DESA KEDUNGWRINGIN

Nomor : 426.23/ 43 /X/2016
TENTANG
PEMBERIAN IZIN PENGGUNAAN LAPANGAN DESA KEDUNGWRINGIN UNTUK

TURNAMEN SEPAKBOLA “ PEMUDA CUP “ TAHUN 2016
Dasar : a. Surat dari Panitia Turnamen Sepakbola Pemuda Cup Desa Kedungwringin
Nomor : 02/PPC/X/2016 TANGGAL, 10 Oktober 2016 perihal Surat
Permohonan Izin Tempat.
b. Proposal Turnamen Sepakbola Pemuda Cup tanggal, 10 Oktober 2016.
MEMBERIKAN IZIN :
Kepada :
:
Nama : H. SUDARNO
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jalan Sekolahan Rt 03 Rw 02 Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja
Kabupaten Banyumas.
Untuk : TURNAMEN SEPAKBOLA PEMUDA CUP 2016
Ditetapkan di Kedungwringin
Pada Tanggal : 18 Oktober 2016
BUDI SANTOSO
Tembusan :
1.Ketua BPD Kedungwringin
2.MUSPIKA Kec. Patikraja
3. Arsip.
KECAMATAN PATIKRAJA
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 320 / VII / 2018
Banyumas, menerangklan bahwa :
Nama : ARI FIDIANTO

Tempat Tgl.lahir : Banyumas, 06 Juni 1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jln.Pancurawis GG.Mawar RT 002 RW 009 Purwokerto
Kidul Kecamatan Purwokero Selatan Kabupaten Banyumas.
Tanda bukti diri (KTP) : 3302240606820004
Benar mempunyai usaha, dengan jenis usaha berupa :
BENGKEL MOTOR
Usaha tersebut telah berjalan selama : 5 ( Lima ) Tahun
Lokasi tempat usaha : Kedungwringin RT 006 RW 005 Kecamatan
Patikraja.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
Tanda tangan pemilik usaha Kepala Desa Kedungwringin
ARI FIDIANTO BUDI SANTOSO

KECAMATAN PATIKRAJA
Nomor : 005 / 69 /IX /2017 Kepada.Yth .

Sifat : Penting Sdr. 1.Ketua BKB
Lampiran : - 2.Ketua BKR
Perihal : UNDANGAN 3.Ketua BKL
4.Ketua UPPKS
5.Ketua PKK RW II
6. Bidan Desa Kedungwringin
Di
KEDUNGWRINGIN
Dalam rangka melaksanakan Program KKBPK atas Intruksi Gubernur Jawa Tengah
dan Bupati Banyumas tentang Pencanangan Kampung KB RW 02 Desa
Kedungwringin . Agar Saudara mengikuti kegiatan yang akan dilaksanakan
dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Selasa , 05 September 2017
Tempat : Pendopo Desa Kedungrandu Kec. Patikraja.

Sekretaris Desa
TASIWAN
Tembusan Kepada :
Yth. 1. Camat Patikraja
2. Koordinator PLKB.
3. Arsip.
KECAMATAN PATIKRAJA

Nomor : 588 /X/ 2018
Nama : VAYA MUTHIA DYAH AYU SUKMADI

Tempat Tgl.lahir : Madiun, 26 Oktober 1991
Agama : Islam
Alamat : Perum Kedungwringin Blok B 86 RT 04 RW 08 Desa
Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas.
JASA ANGKUTAN BARANG

Usaha tersebut telah berjalan selama : 3 ( tiga ) Tahun
Lokasi tempat usaha : Perum Kedungwringin Blok B 86 RT 04 RW 08
Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja
Kabupaten Banyumas.

Tanda tangan pemilik usaha An. Kepala Desa Kedungwringin
Sekretaris Desa
VAYA MUTHIA DYAH AYU S. TASIWAN

KECAMATAN PATIKRAJA
NO. Kode Desa : 3302120013

Nomor : 140 / /XI/ 2018
Banyumas, menerangkan bahwa :
Nama : ADITYA PANDU PAMUNGKAS

Tempat Tgl.lahir : Purwokerto, 22 Juli 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sidodadi RT 06 RW 05 Kecamatan Patikraja Kabupaten
Banyumas.
WARUNG MAKAN JATWIN 57

Usaha tersebut telah berjalan selama : 2 ( dua ) Tahun
Lokasi tempat usaha : Jatiwinangun No 57 ( JATWIN 57 ) Purwokerto
Kabupaten Banyumas.

Sekretaris Desa
ADITYA PANDU PAMUNGKAS TASIWAN

KECAMATAN PATIKRAJA
NO. Kode Desa : 3302120013

Nomor : 140 / 309 / V/ 2019
Banyumas, menerangkan bahwa :
Nama : HENDRAWAN WIBISONO

Tempat Tgl.lahir : Purwokerto, 23 Maret 1993
Agama : Islam
Alamat : Perum Kedungwringin Blok A.81 RT 08 RW 08 Kecamatan
KEDAI KOPI
Usaha tersebut telah berjalan selama : 1 ( satu ) Tahun
Lokasi tempat usaha : Jalan Dr. ANGKA No. 14 Purwokerto.

Sekretaris Desa
HENDRAWAN WIBISONO TASIWAN

KECAMATAN PATIKRAJA

Sifat : Penting Sdr. 1.Petugas SKD (PPKBD)
Lampiran : -
Perihal : UNDANGAN
Di
KEDUNGWRINGIN
Dasar surat camat Patikraja No. 005/404/2017 tanggal 16 Oktober 2017 perihal
seperti pada pokok surat, maka dimohon dngan hormat untuk mengikuti acara
yang dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Selasa , 24 Oktober 2017
Tempat : Aula Kecamatan Patikraja.
BUDI SANTOSO
Tembusan Kepada :
2. Koordinator PLKB.
3. Arsip.
KECAMATAN PATIKRAJA
Nomor : 005 / /IV/2018 Kepada.Yth .

Sifat : Penting Sdr. 1.Ta’mir Masjid TOHA.
Lampiran : -
Perihal : UNDANGAN
Di
KEDUNGWRINGIN
Dasar surat camat Patikraja No. 005/335 tanggal 30 April 2018 perihal
Pembinaan Peningkatan Pengelolaan Perekonomian Masjid, maka dimohon dngan
hormat untuk mengikuti acara yang dilaksanakan dengan ketentuan sebagai
berikut :
Hari/Tanggal : Rabu, 02 Mei 2018
Tempat : Aula Kecamatan Patikraja.
BUDI SANTOSO
Tembusan Kepada :
3. Arsip.
KECAMATAN PATIKRAJA
Nomor : 105 / XI / 2018 Kepada.Yth .

Sifat : Penting Sdr. Ketua Karang Taruna Panggelar
Lampiran : - Putra XII
Perihal : Ijin Penggunaan Lapngan (Panitia Turnamen Sepak Bola U-19)
Di
KEDUNGWRINGIN
Menindaklanjuti surat saudara Nomor 06.002/TSBKC/XI/KTPP13/2018,tanggal 05

November 2018 perihal permohonan ijin penggunaan Lapangan Desa
Kedungwringin , maka dengan ini kami Pemerintah Desa Kedungwringin sangat
mendudkung Kegiatan tersebut dan di Ijinkan Penggunaan Lapangan untuk
kegiatan Turnamen Sepak Bola U-19 di wilayah Kecamatan Patikraja dan
sekitarnya, yang akan dilaksanakan pada tanggal 1 Desember s/d 16 Desember
2018 mulai pukul 15.30 WIB S/D Selesai. Untuk itu Panitia Pelaksana agar
melaksanakan kegiatan tersebut dengan sbaik-baiknya semoga berjalan dengan
lancar dan aman.
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BUDI SANTOSO
Tembusan Kepada :
3. Arsip.

KECAMATAN PATIKRAJA
Kedungwringin, 17 Januari 2019
Nomor : 445/ / I / 2019

Sifat : Penting
Lampiran : - Kepada.Yth .
Perihal : Gerakan PSN DBD Untuk
Mewujudkan Banyumas Sdr.1.Ketua TP-PKK Desa Kedungwringin
Bebas Jentik Nyamuk. 2.Ketua RT se RW 05 .
3.Kader Penggerak PSN.
4.Kepala SDN Kedungwringin 02.
Di
KEDUNGWRINGIN
Dasar Surat Camat Patikraja Nomor 445/30/2019 tanggal 17 Januari 2019 perihal
Gerakan PSN DBD Untuk Mewujudkan Banyumas Bebas Jentik Nyamuk.Aedes
Aegipty. Sehubungan hal tersebut kami akan menyelenggarakan Gerakan PSN DBD
di wilayah Desa Kedungwringin dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Sabtu, 19 Januari 2019

Waktu : Pukul 07.00 s/d Selesai
Tempat : Wilayah masing-masing
Catatan : Kegiatan di monitor oleh Tim Monitoring dari Kecamatan
Patikraja.
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaiakan terima kasih.
BUDI SANTOSO
Tembusan :
1.Ketua BPD Desa Kedungwringin
2.Ketua RW se Desa Kedsungwringin
3.Arsip.

KECAMATAN PATIKRAJA
Nomor : 140/318 /V/ 2019
Nama : SUWARNO
Tempat Tgl.lahir : Banyumas, 04 Desember 1970
Agama : Islam
Alamat : Kedungwringin RT 05 RW 02 Desa Kedungwringin
PERTANIAN SAWAH
Usaha tersebut telah berjalan selama : 12 ( dua belas ) Tahun
Lokasi tempat usaha : Kedungwringin RT 05 RW 02 Desa
Banyumas.

Tanda tangan pemilik usaha An.Kepala Desa Kedungwringin
Sekretaris Desa
SUWARNO TASIWAN

KECAMATAN PATIKRAJA
Nomor : 005 / 015 /II /2019 Kepada.

Lampiran : - Yth .1. Kepala Dinperkim Kabupaten Banyumas.
Perihal : Kegiatan DAK bidang 2. Camat Patikraja.
Sanitasi Tahun 2019 3. Kepala Puskesmas Patikraja
4. Babinkamtibmas Desa Kedungwringin.
5. Babinsa Desa Kedungwringin.
6. Tokoh Masyarakat.
7. Ketua BPD.
8. Ketua LPMD.
9. Ketua TP PKK Desa Kedungwringin
10. Ketua RW se Desa Kedungwringin
11. Ketua RT se Desa Kedungwringin
Di
KEDUNGWRINGIN
Berdasarkan surat Kepala Dinperkim Kabupaten Banyumas No.

019.5/233/2019 tanggal 07 Januari 2019 perihal seperti pada pokok surat, maka
dimohon dengan hormat untuk mengikuti acara yang dilaksanakan dengan
ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Minggu, 17 Februari 2019
Tempat : Aula Balai Desa Kedungwringin.
Sosialisasi Kegiatan DAK bidang Sanitasi Tahun

2019.
BUDI SANTOSO

KECAMATAN PATIKRAJA
NO. Kode Desa : 3302120013
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / / V / 2019
Yang bertanda tangan dibawahini Kepala Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten
Banyumas menerangkan bahwa sebidang Tanah dan Bangunan yang terletak di Desa
Kedungwringin Kecamatan Patikraja No. SHM 359 Atas Nama : MUHAMMAD FAISAL ABDUH
dan di SPPT No. 33.02.120.013.004-0034.0 atas nama Dra. SEDIYATIE MUNARSO, adalah satu
Obyek dan Subyek yang sama .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan guna
seperlunya.

BUDI SANTOSO

KECAMATAN PATIKRAJA
Nomor : 145/ /V/2019 Kedungwringin, 13 Mei 2019
Lampiran :
Perihal : Pemberian Ijin
Kepada :
Yth. Kepala Desa Sidabowa
di- Tempat.
Dasar surat Kepala Desa Sidabowa Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas Nomor :
145/140/V/2019 tanggal, 13 Mei 2019 Perihal Ijin Jalan , kami atas nama Pemerintah Desa
Kedungwringin Mengijinkan Penggunaan Jalan Rawasari (untuk melintas Kendaraan Proyek )
Kegiatan Pembangunan Desa Sidabowa tahun Anggaran 2019 ( Pengaspalan jalan Lingkungan
Grumbul Sidasari)
Demikian Surat Ijin dari kami untuk dapat diketahui masyarakat dan dipergunakan selama kegiatan
Pengaspalan selesai.

Sekretaris Desa
TASIWAN

KECAMATAN PATIKRAJA
Nomor : 005 / 041 /V /2019 Kepada.

Lampiran : - Yth .1. Perangkat Desa Kedungwringin
Perihal : UNDANGAN 2. Anggota BPD.
3. Pengurus Karang Taruna.
5. Tokoh Agama
6. Ketua LPMD.
12. Anggota Linmas.
Di
KEDUNGWRINGIN
Dimohon dengan hormat kehadiran Bp./Ibu pada acara yang di

selenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Kamis, 16 Mei 2019
Acara : Pembentukan Panitia Pemilihan dan Panitia

Pengawas, Pemilihan Kepala Desa Serentak Tahun
2019 Desa Kedungwringin, dilanjutkan Pengambilan
Sumpah dan Pelantikan.
BUDI SANTOSO
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

KABUPATEN BANYUMAS
Nomor : 005 /03/BPD /V /2019 Kepada.

Lampiran : - Yth.1.Kepala Desa dan Perangkat Desa Kedungwringin
Perihal : UNDANGAN 2. Anggota BPD.
3. Pengurus Karang Taruna.
5. Tokoh Agama
6. Ketua LPMD.
12. Anggota Linmas.
Di
KEDUNGWRINGIN


Ketua BPD Desa Kedungwringin
DARSITO, S. Pd.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

KABUPATEN BANYUMAS
Nomor : 005 / 03/BPD /V /2019 Kepada.

Lampiran : - Yth .1. Camat Patikraja.
Perihal : UNDANGAN 2. DANRAMIL 03 Patikraja.
3. KAPOLSEK Patikraja.
Di
KEDUNGWRINGIN


Ketua BPD Desa Kedungwringin
DARSITO, S. Pd.

KECAMATAN PATIKRAJA
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
Nomor :145/ 313 /V/2019
Banyumas menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : ANIK KAROLINA

: Banyumas, 19 Mei 1980
: Islam
: Mengurus Rumah Tangga
: Jalan Puteran RT 05 RW 01 Desa
Kedungwringin Kecamatan Patikraja.
: Kurang dari Rp. 500.000,-
Orang tersebut diatas adalah orang tua dari :
Nama : PAVITA RAHMAH

: Banyumas, 14 Oktober 2001
: Islam
: Pelajar / Mahasiswa
: Jalan Puteran RT 05 RW 01 Desa
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sekretaris Desa
TASIWAN

KECAMATAN PATIKRAJA
SURAT KETERANGAN DAFTAR KELUARGA
Nomor :145 /327 /V/2019
Banyumas menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : JUDO PURWOATMOJO

: Cilacap, 04 Oktober 1960
: Islam
: Guru
: Jalan Sinanjung RT 04 RW 05 Desa
Orang tersebut diatas mempunyai susunan anggota keluarga tersebut di bawah ini :
NO NAMA NIK TEMPAT TGL.LAHIR AGAMA HUB.KLRG PEN. PEK.

1. JUDO 3302120410600002 CILACAP,04/10/1960 ISLAM KEPALA SI GURU
PURWOATMOJO KELUARGA
2. PUGER 3302197012640012 BANYUMAS,30/12/1964 ISLAM ISTRI SLTA PNS
ISWIYANTI
3. PUSPITA DYAH 3302124307980001 BANYUMAS,03/07/1998 ISLAM ANAK SLTA MAHASISWA
PRATIWI
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Kedungwringin , 23 Mei 2019
Mengetahui ; An. Kepala Desa Kedungwringin

Camat Patikraja Sekretyaris Desa
WIDYO SATMOKO, BA TASIWAN

Pembina Tk I
NIP : 19620910 198503 1 015

SKU Pengantar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKU Pengantar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Kedungwringin, 28 Januari 2014

Nomor : 141/ 05 / I /2013. Kepada

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DESA KEDUNGWRINGIN

Kedungwringin, 28Januari 2014

Nomor : 141/ 06 / I /2013. Kepada

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. SK Bupati Banyumas Nomor : 144.1/1631/2007 tanggal, 15 Desember 2013

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DESA KEDUNGWRINGIN

No. Nama Kedudukan Pekerjaan

Kedungwringin , 28 Januari 2014

SURAT KETERANGAN HASIL UKUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDI SANTOSO

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EDI PURWANTO

Janis Transaksi : Jual Beli/Hibah/ Waris

Kedungwringin, Mei 2016

Nama : IKA KARTIKOWATI

Pemilik tanah SPPT No : 33.02.120.013.002.0063.0

Kedungwringin, 013 Maret 2018

SURAT PERMINTAAN SURAT IZIN USAHA PERDANGAN

DIISI HURUF CETAK

Nomor :……………………………………….Tanggal : ……………………………………

I. Maksud Permohonan Izin 1. Memperoleh SIUP

III. Identitas Pemilik/Direktur Utama/

IV. Legalitas Perusahaan

1. Perusahaan Berbentuk PT.

V. Modal disetor dan kekayaan bersih : Rp. 50.000.000,-

VII Hubungan dengan Bank

Purwosari, 14 September 2015

Penggunaan lembar SP-SIUP Kecil/Menengah/Besar :

Catatan : Coret Yang Tidak Perlu.

1. Menyepakati kegiatan Pembangunan Perluasan Kantor Desa/ Balai Desa Kedungwringin

Kedungwringin, 12 Februari 2014

Kepala Desa Kedungwringin

No. NAMA JUMLAH (RP.) TANDA TANGAN

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUTINAH B NURYAWIKARTA

Luas Tanah yang benar : m2

Kedungwringin, 18 Juli 2017

Kedungwringin, 24 Juli 2015

Hari/Tanggal : Minggu , 26 Juli 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Kedungwringin, 24 Juli 2015

Hari/Tanggal : Minggu, 26 Juli 2015

Nama : AWAN WIBISONO

Tempat Tgl.lahir : Banyumas, 13 Juli 1985

Alamat : Perum Kedungwringin C. 66 RT 02 RW 08 Desa

Kedungwringin, 20 November 2015

An. Kepala Desa Kedungwringin.

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nama : OFAN SURIPTO

Kedungwringin, 12 0ktober 2015

SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA

Nama : BELLA DONA WAHYUNINGTYAS

Tersebut diatas benar-benar warga Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten

Kedungwringin, 16 November 2015

SURAT KETERANGAN HARGA TANAH

a. Pondasi : batu kali,beton bertulang) e. Kerangka :kayu.baja,glugu,beton )