No Undi :

11

ADMINISTRASI PESTA SIAGA

TINGKAT KWARRAN KARANGPUCUNG
TAHUN 2023

KONTINGEN PUTERA:
GUGUS DEPAN CILACAP 13.099
PANGKALAN SD NEGERI BENGBULANG 02
KECAMATAN KARANGPUCUNG
KABUPATEN CILACAP
 LEMBAR PENGESAHAN

ADMINISTRASI PESTA SIAGA

TINGKAT KWARRAN KARANGPUCUNG
TAHUN 2023
GUGUSDEPAN 13.099
PANGKALAN SD NEGERI BENGBULANG 02

Disahkan di : Karangpucung
Pada tanggal : 01 Februari 2023

Mengetahui
Kepala Sekolah
SDN Bengbulang 02
Selaku Ka Mabigus Pembina Pendamping Putera

RAKHMAT, S.Pd. ROY IRWANSYAN, S.Pd.

NTA. 110113065000001 NTA. 110113099000073

DAFTAR ISI
1. Halaman Judul
2. Lembar Pengesahan
3. Surat mandat/ tugas dari Ka Mabigus
4. Daftar Nominatif Kontingen Pesta Siaga
5. Copy akte/ surat kelahiran
6. Surat izin orang tua
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN CILACAP 13-099
GUGUS DEPAN CILACAP 13-100
PANGKALAN SD NEGERI BENGBULANG 02
Dusun Cipicung RT02 RW 06 Desa Bengbulang Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap
Kode Pos 53255

SURAT TUGAS
NOMOR : 421.2/055/K.13.05/15

Dasar : Surat dari Kwartir Ranting Karangpucung Gerakan Pramuka, Perihal Edaran
Pesta Siaga Tingkat Kwarran 110113 Karangpucung Tahun 2023 .

Ketua Majelis Pembimbing Gugus 13.099-13.100 Memberikan Tugas

Kepada :
Nama : Roy Irwansyah, S.Pd.
Jabatan Dinas : Guru
Jabatan Pramuka : Pembina Siaga Putera
Untuk : Mendampingi Peserta Pesta Siaga Tingkat Kwarran 110113 Karangpucung
Hari/ Tanggal : Sabtu/ 04 Februari 2023
Waktu : Pukul 07.30 s.d Selesai
Tempat : Komplek SD Negeri Karangpucung 03
Berangkat Tanggal : 04 Februari 2023
Kembali Tanggal : 04 Februari 2023
Menggunakan : Kendaraan Umum/ Pribadi
Pembebanan Anggaran : APBS
Keterangan : Setelah mengikuti kegiatan untuk dapat melaporkan hasil kegiatan yang
diikuti.

Ditetapkan di : Karangpucung
Pada tanggal : 01 Februari 2023

Gudep Cilacap 13.099-13.100

Ketua Mabigus

RAKHMAT, S.Pd.
NTA. 110113065000001

Tembusan kepada Yth :

1. Kepala SDN Bengbulang 02 sebagai Ketua Mabigus
2. Yang bersangkutan
3. Pertinggal
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN CILACAP 13-099
GUGUS DEPAN CILACAP 13-100
PANGKALAN SD NEGERI BENGBULANG 02
Dusun Cipicung RT02 RW 06 Desa Bengbulang Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap
Kode Pos 53255

SURAT TUGAS
NOMOR : 421.2/055/K.13.05/15

Dasar : Surat dari Kwartir Ranting Karangpucung Gerakan Pramuka, Perihal Edaran
Pesta Siaga Tingkat Kwarran 110113 Karangpucung Tahun 2023 .

Ketua Majelis Pembimbing Gugus 13.099-13.100 Memberikan Tugas

Kepada :
Nama : Nurhuda Burhannudin
Jabatan Dinas : Penjaga Sekolah
Jabatan Pramuka : Pembina Siaga Putera
Untuk : Mendampingi Peserta Pesta Siaga Tingkat Kwarran 110113 Karangpucung
Hari/ Tanggal : Sabtu/ 04 Februari 2023
Waktu : Pukul 07.30 s.d Selesai
Tempat : Komplek SD Negeri Karangpucung 03
Berangkat Tanggal : 04 Februari 2023
Kembali Tanggal : 04 Februari 2023
Menggunakan : Kendaraan Umum/ Pribadi
Pembebanan Anggaran : APBS
Keterangan : Setelah mengikuti kegiatan untuk dapat melaporkan hasil kegiatan yang
diikuti.

Ditetapkan di : Karangpucung
Pada tanggal : 01 Februari 2023

Gudep Cilacap 13.099-13.100

Ketua Mabigus

RAKHMAT, S.Pd.
NTA. 110113065000001

Tembusan kepada Yth :

4. Kepala SDN Bengbulang 02 sebagai Ketua Mabigus
5. Yang bersangkutan
6. Pertinggal

GERAKAN PRAMUKA
 GUGUS DEPAN CILACAP 13-099
GUGUS DEPAN CILACAP 13-100
PANGKALAN SD NEGERI BENGBULANG 02
Dusun Cipicung RT02 RW 06 Desa Bengbulang Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap
Kode Pos 53255

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 421.2/056/K.13.05/15

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Mabigus :

1. Nama : Rakhmat, S.Pd.

2. Alamat : Dusun Pekuncen RT004 RW003, Desa Bengbulang, Kec Karangpucung

3. Gudep No : 13.099

4. Pangkalan : SD Negeri Bengbulang 02

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama yang tersebut pada form 01

(Daftar nominatif peserta dan pembina pendamping Pesta Siaga Tahun 2023 Tingkat Kwarran

Karangpucung) adalah benar-benar Peserta didik dan Pembina yang aktif di Gugusdepan kami.

Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karangpucung
Pada tanggal : 01 Februari 2023

Gudep Cilacap 13-099

Ketua Mabigus

RAKHMAT, S.Pd.
NTA. 110113065000001

Tembusan kepada Yth :

1. Kepala SDN Bengbulang 02 selaku Ketua Mabigus
2. Yang bersangkutan
3. Pertinggal
 Form 01

DAFTAR NOMINATIF PESERTA & BINDAMPING PESTA SIAGA TAHUN 2023

TINGKAT KWARTIR RANTING 110113 KARANGPUCUNG

Asal Pangkalan SD NEGERI BENGBULANG 02

Kwartir Ranting 110113 Karangpucung
Alamat Dusun Cipicung RT02 RW06, Desa Bengbulang, Kec Karangpucung
Kode Pos 53255
Telp./HP 82136838036 Fax :
DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR
UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA
PADA KEGIATAN PESTA SIAGA TAHUN 2023 KWARRAN KARANGPUCUNG
Peserta Putra
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Siaga Keterangan
1 Fahmi Ammar Ibrahim Cilacap 11/16/2012 Tata Pinrung
2 Farhan Nurkholis Cilacap 1/29/2014 Tata Anggota
3 Fatih Alvis Endra Alghani Cilacap 8/29/2012 Tata Anggota
4 Iqbal Khoeron Cilacap 1/9/2013 Tata Anggota
5 Albyan Muhammad Danish Cilacap 1/4/2014 Tata Anggota
6 Azam Kuat Ali Nur Soleh Cilacap 10/17/2013 Tata Anggota
7 Rega Yuliansyah Cilacap 10/17/2013 Tata Anggota
8 Farel Febrian Cilacap 2/16/2013 Tata Wapinrung
Pembina Pendamping Putra
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan
1 Roy Irwansyah, S.Pd. Cilacap 9/26/1996 Bindamping
2 Nurhuda Burhannudin Cilacap 7/26/1998 PB. Bindamping
3 PB. Bindamping
Catatan : Pengisian data harus jelas tulisannya
Mengetahui
Kepala Sekolah SD Negeri bengbulang 02 Karangpucung, 01 Februari 2023
Selaku Ka Mabigus Bindamping Putera

RAKHMAT, S.Pd. ROY IRWANSYAH, S.Pd.

NTA. 110113065000001 NTA. 110113099000073
 Surat Ijin Orang tua/Wali

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari :

Nama : Fatih Alvis Endra Alghani
Alamat : Dusun Cipicung RT 02 RW 05, Desa Bengbulang, Kec. Karangpucung
Asal Sekolah : SD Negeri Bengbulang 02
Kelas : IV
Dengan ini memberikan izin kepada Putra/Putri kami untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga tingkat
Kwartir Ranting Karangpucung Tahun 2023 yang dilaksanakan di Komplek SD Negeri Karangpucung
03 pada tanggal 04 Februari 2023

Karangpucung, 01 Februari 2023

Hormat Kami,

...............................................