GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN CILACAP 0105.143-144

PANGKALAN MI NEGERI 1 CILACAP
JALAN MATARAM 38 PEKUNCEN KROYA CILACAP

Surat Keterangan
Yang bertanda tangan di bawah ini Plt Kepala MI Negeri 1 Cilacap selaku Mejelis
Pembimbing Gugus Depan ( Kamabigus) 110105.143 berpangkalan pada MI Negeri 1
Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Barung : Hijau
Gudep : MI Negeri 1 Cilacap
Jumlah Anggota : 8 anggota

Yang berpangkalan pada MI Negeri 1 Cilacap untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga di
Kwartir Daerah Jawa Tengah di Binwil Banyumas Tahun 2023 yang dilaksanakan
pada :
Hari / tanggal : Jumat dan Sabtu, 12 – 13 Mei 2023
Waktu : Pukul 07,00 s.d selesai
Tempat : Kwartir Cabang 11 01 Cilacap
( Alun Alun Kabupaten Cilacap )
Demikian surat mandat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan
mengikuti kegiatan Pesta Siaga di Kwartir Daerah Jawa Tengah di Binwil Banyumas
Tahun 2023

Di Keluarkan di : Kroya
Pada Tanggal : 10 Mei 2023

Mengetahui Ketua Gudep

Plt Kepala MI Negeri 1 Cilacap MI Negeri 1 Cilacap

Mucholidin, S.PdI.,M.Pd Misman,S.Pd

NTA. 1101050000065 NTA.110105144000194
 DAFTAR PESERTA KEGITAN PESTA SIAGA
DI KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH DIMBINWIL BANYUMAS TAHUN 2023
BARUNG HIJAU MI NEGERI 1 CILACAP
KECAMATAN KROYA

PUTRI
No. NAMA TEMPAT TANGGA LAHIR USIA
1 HASNA IZZATUNNISA CILACAP 26 FEBRUARI 2013 10 TH
2 KAYLA NAYARA EL FARIZA CILACAP, 17 DEESEMBER 2012 10 TH
3 ZAHRA ANINDIA SYABILA CILACAP, 11 NOVEMBER 20`2 10 TH
4 ROSALINDA DEWI ARKAPUTRI CILACAP , 12 DESEMBER 2012 10 TH
5 MEIDIANA KIKIH PRATIWIT CILACAP, 23 MEI 2013 10 TH
6 DZAWATA AFNANIN AKMALINA MASRURI CILACAP, 11 MARET 2013 10 TH
7 HUMAIRA HAZIQAH CILACAP, 11 MARET 2013 10 TH
8 ARSYAFA CARLEN BINTANG CALLYSTA CILACAP, 01 JULI 203 10 TH

Kroya , 10 Mei 2023

Mengetahui Ketua Gudep

Plt Kepala MI Negeri 1 Cilacap MI Negeri 1 Cilacap

Mucholidin, S.PdI.,M.Pd Misman,S.Pd

NTA. 1101050000065 NTA.110105144000194

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN CILACAP 0105.143-144
 PANGKALAN MI NEGERI 1 CILACAP
JALAN MATARAM 38 PEKUNCEN KROYA CILACAP

Surat Keterangan
Yang bertanda tangan di bawah ini Plt Kepala MI Negeri 1 Cilacap selaku Mejelis
Pembimbing Gugus Depan ( Kamabigus) 110105.144 berpangkalan pada MI Negeri 1
Cilacap menerangkan bahwa :
Nama Barung : Hijau
Gudep : MI Negeri 1 Cilacap
Jumlah Anggota : 8 anggota
Yang berpangkalan pada MI Negeri 1 Cilacap untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga di
Kwartir Daerah Jawa Tengah di Binwil Banyumas Tahun 2023 yang dilaksanakan
pada :
Hari / tanggal : Jumat dan Sabtu, 12 – 13 Mei 2023
Waktu : Pukul 07,00 s.d selesai
Tempat : Kwartir Cabang 11 01 Cilacap
( Alun Alun Kabupaten Cilacap )
Demikian surat mandat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan
mengikuti kegiatan Pesta Siaga di Kwartir Daerah Jawa Tengah di Binwil Banyumas
Tahun 2023

Di Keluarkan di : Kroya
Pada Tanggal : 10 Mei 2023

Mengetahui Ketua Gudep

Plt Kepala MI Negeri 1 Cilacap MI Negeri 1 Cilacap

Mucholidin, S.PdI.,M.Pd Misman,S.Pd

NTA. 1101050000065 NTA.110105144000194

DAFTAR PESERTA KEGITAN PESTA SIAGA

DI KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH DIMBINWIL BANYUMAS TAHUN 2023
BARUNG HIJAU MI NEGERI 1 CILACAP
KECAMATAN KROYA
PUTRA
No. NAMA TEMPAT TANGGA LAHIR USIA
1 AHMAD SHADDAN AZZIYAAD CILACAP, 27 SEPTEMBER 2012 10 TH
2 DANI ADITYA SAPUTRA BANYUMAS, 13 JULI 2012 10 TH
3 WAHYU AZKA SAPUTRA CILACAP, 22 OKTOBER 2012 10 TH
4 DHAFIN AUSHAF FAIZAL ARDANA CILACAP, 13 NOVEMBER 2012 10 TH
5 SUGENG ANGGER ADI PANGESTU CILACAP, 07 JULI 2012 10 TH
6 LUKY AL’AZIZ CILACAP, 02 MEI 2013 0 TH
7 ANDHIKA PRASTISTA WIRA CILACAP, 22 SEPTEMBER 2013 10 TH
8 AGHA ADINATA FAUSTHINO CILACAP, 17 NOVEMBER 2012 10 TH

Kroya , 10 Mei 2023

Mengetahui Ketua Gudep

Plt Kepala MI Negeri 1 Cilacap MI Negeri 1 Cilacap

Mucholidin, S.PdI.,M.Pd Misman,S.Pd

NTA. 1101050000065 NTA.110105144000194

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN CILACAP 0105.143-144
PANGKALAN MI NEGERI 1 CILACAP
 JALAN MATARAM 38 PEKUNCEN KROYA CILACAP

Surat tugas
Yang bertanda tangan di bawah ini Plt Kepala MI Negeri 1 Cilacap selaku Mejelis
Pembimbing Gugus Depan ( Kamabigus) 110105.143 berpangkalan pada MI Negeri 1
Cilacap menerangkan bahwa :
Nama : Wahidah ,S.Pd I
Tempat /tanggal lahir : Cilacap, 05 Juli 1975
Gudep : MI Negeri 1 Cilacap
Alamat : JL.Mataram RT 02 / RW.01 Pekuncen Kroya

Yang berpangkalan pada MI Negeri 1 Cilacap untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga di
Kwartir Daerah Jawa Tengah di Binwil Banyumas Tahun 2023 yang dilaksanakan
pada :
Hari / tanggal : Jumat dan Sabtu, 12 – 13 Mei 2023
Waktu : Pukul 07,00 s.d selesai
Tempat : Kwartir Cabang 11 01 Cilacap
( Alun Alun Kabupaten Cilacap )
Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan
mengikuti kegiatan Pesta Siaga di Kwartir Daerah Jawa Tengah di Binwil Banyumas
Tahun 2023

Kroya , 10 Mei 2023

Plt Kepala MI Negeri 1 Cilacap

Mucholidin, S.PdI.,M.Pd
NTA. 1101050000065

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN CILACAP 0105.143-144
PANGKALAN MI NEGERI 1 CILACAP
 JALAN MATARAM 38 PEKUNCEN KROYA CILACAP

Surat tugas
Yang bertanda tangan di bawah ini Plt Kepala MI Negeri 1 Cilacap selaku Mejelis
Pembimbing Gugus Depan ( Kamabigus) 110105.144 berpangkalan pada MI Negeri 1
Cilacap menerangkan bahwa :
Nama : Misman ,S.Pd
Tempat /tanggal lahir : Wonogiri , 13 Agusutus 1969
Gudep : MI Negeri 1 Cilacap
Alamat : JL.Raya Penggalang RT.03 RW.01
Kec.Adiapala Kabupaten Cilacap
Yang berpangkalan pada MI Negeri 1 Cilacap untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga di
Kwartir Daerah Jawa Tengah di Binwil Banyumas Tahun 2023 yang dilaksanakan
pada :
Hari / tanggal : Jumat dan Sabtu, 12 – 13 Mei 2023
Waktu : Pukul 07,00 s.d selesai
Tempat : Kwartir Cabang 11 01 Cilacap
( Alun Alun Kabupaten Cilacap )
Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan
mengikuti kegiatan Pesta Siaga di Kwartir Daerah Jawa Tengah di Binwil Banyumas
Tahun 2023

Kroya , 10 Mei 2023

Plt Kepala MI Negeri 1 Cilacap

Mucholidin, S.PdI.,M.Pd
NTA. 1101050000065

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MEROKOK DI LOKASI KEGIATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Misman ,S.Pd

Tempat /tanggal lahir : Wonogiri , 13 Agusutus 1969

Gudep : MI Negeri 1 Cilacap

Alamat : JL.Raya Penggalang RT.03 RW.01

Kec.Adiapala Kabupaten Cilacap

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak merokok di lokasai kegiatan Pesta
Siaga di Kwartir Daerah Jawa Tengah di Binwil Banyumas Tahun 2023 (Kwartir
Cabang 11 01 Cilacap - Alun Alun Kabupaten Cilacap )
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada

paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini dikemudian hari

tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi.

Demikan saya sampaikan.

Cilacap, 10 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

Misman,S.Pd
NTA.110105144000194
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MEROKOK DI LOKASI KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahidah ,S.Pd.I

Tempat /tanggal lahir : Cilacap, 5 Juli 1975

Gudep : MI Negeri 1 Cilacap

Alamat : Jl. Mataram RT. 02 RW. 01 Pekuncen

Kec. Kroya Kab. Cilacap

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak merokok di lokasai kegiatan Pesta
Siaga di Kwartir Daerah Jawa Tengah di Binwil Banyumas Tahun 2023 (Kwartir
Cabang 11 01 Cilacap - Alun Alun Kabupaten Cilacap )
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada

paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini dikemudian hari

tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi.

Demikan saya sampaikan.

Cilacap, 10 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

Wahidah, S.Pd.I
NTA. 110105144000115