Biodata - Putra

Form. B.
04/PSC/2023
BIODATA PESERTA
PESTA SIAGA CABANG2023
Pangkalan MI Negeri 1 Cilacap
Nama Lengkap Ahmad Shaddam Azziyaad
NTA Pas Photo
Tempat Tgl. Lahir Cilacap, 27 September 2012 3 X 4 cm
Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam
Alamat Rumah Perumahan Citra Pesona No. 3A Jl. Serayu
Karangmangu Kec. Kroya
Kota / Kab. : Cilacap Kode Pos:

53282
Telp Rumah HP: 0856-9373-9079
Nama Orang Tua Ayah : Urip Budi Susanto Ibu : Sandra Kurniasih
Pekerjaan Ayah : Pelaut Ibu : Guru
Alamat Rumah Perumahan Citra Pesona No. 3A Jl. Serayu Karangmangu Kec. Kroya
Kota / Kab. : Cilacap Kode Pos: 53282
Telp Rumah HP: 0856-9373-9079
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Kota Keterangan
SD / MI MIN 1 Cilacap 5 Cilacap
KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan
Mula 2022 2 MIN 1 Cilacap
Bantu 2022 2 MIN 1 Cilacap
Tata 2022 1 MIN 1 Cilacap
Kroya, 8 Februari 2023
Pembina Pendamping, Peserta,
Arif Rahman, S.Pd.I Ahmad Shaddam Azziyaad
(Formulir dapat diperbanyak)

Form. B.04/PSC/2023
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap Dani Aditya Saputra
NTA Pas Photo
Tempat Tgl. Lahir Banyumas 13 juli 2012 3 X 4 cm
Agama Islam
Alamat Rumah RT. 01 RW. 07 Kroya

53282
Telp Rumah HP: 0838-4410-0220
Nama Orang Tua Ayah : Maryono Ibu : Kartini
Pekerjaan Ayah : Buruh Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah RT. 01 RW. 07 Kroya
Telp Rumah HP: 0838-4410-0220
PENDIDIKAN FORMAL
KEPRAMUKAAN
PembinaPendamping, Peserta,
Arif Rahman, S.Pd.I Dani Aditya Saputra

Form. B.04/PSC/2023
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap Wahyu Azka Saputra
NTA Pas Photo
Tempat Tgl. Lahir Cilacap 22 Oktober 2012 3 X 4 cm
Agama Islam
Alamat Rumah Jl Kendeng rt 11/6 Kroya

53282
Telp Rumah HP : 0857-1267-8142
Nama Orang Tua Ayah : Farid Ibu : Wantini

Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta Ibu : Wiraswasta
Alamat Rumah Jl Kendeng rt 11/6 Kroya
Telp Rumah HP : 0857-1267-8142
PENDIDIKAN FORMAL
KEPRAMUKAAN
Arif Rahman, S.Pd.I Wahyu Azka Saputra

Form. B.04/PSC/2023
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap Dhafin Aushaf Faizal Ardana
NTA Pas Photo
Tempat Tgl. Lahir Cilacap, 13 Nopember 2012 3 X 4 cm
Agama Islam
Alamat Rumah Jl. Kendeng RT.11 /RW 6 Kroya
Kec. Kroya

53282
Telp Rumah HP : 0856-4007-6359
Nama Orang Tua Ayah : Fatan Faizal Ibu : Nina Herlin Kristiana
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah Jl. Kendeng RT.11 /RW 6 Kroya
Telp Rumah HP : 0856-4007-6359
PENDIDIKAN FORMAL
KEPRAMUKAAN
Arif Rahman, S.Pd.I Dhafin Aushaf Faizal Ardana

Form. B.04/PSC/2023
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap Sugeng Angger Adi Pangestu
NTA
Tempat Tgl. Lahir Cilacap 7 juli 2012
Agama Islam
Alamat Rumah JL.Lembu sSto Rt 3 Rw 4 Ayamalas
Kec. Kroya
Telp Rumah HP: 0821-4766-6648

Nama Orang Tua Ayah : Lustari Ibu : Jemiyem
Pekerjaan Ayah : Pedagang Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah JL.Lembu Seto Rt 3 Rw 4 Ayamalas Kec. Kroya
Telp Rumah HP: 0821-4766-6648
PENDIDIKAN FORMAL
KEPRAMUKAAN
Arif Rahman, S.Pd.I Sugeng Angger Adi Pangestu

Form. B.04/PSC/2023
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap Luky Al 'Aziz
NTA Pas Photo
Tempat Tgl. Lahir Cilacap, 3 Mey 2013 3 X 4 cm
Agama Islam
Alamat Rumah RT. 10 RW. 04 Pesanggrahan
Kec. Kroya
Telp Rumah HP : 0822-9815-1391

Nama Orang Tua Ayah : Sukamto Ibu : Kustina
Pekerjaan Ayah : Gojek Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah RT. 10 RW. 04 Pesanggrahan Kec. Kroya
Telp Rumah HP : 0822-9815-1391
PENDIDIKAN FORMAL
KEPRAMUKAAN
Arif Rahman, S.Pd.I Luky Al 'Aziz

Form. B.04/PSC/2023
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap Andika Pratista Wira
NTA Pas Photo
Tempat Tgl. Lahir Cilacap, 22 September 2013 3 X 4 cm
Agama Islam
Alamat Rumah Jl. Majapahit rt. 003/006 Pekuncen
Kec. Kroya
Telp Rumah HP: 0812-2773-987

Nama Orang Tua Ayah : Sarwanto Ibu : Mujiati
Pekerjaan Ayah : Bengkel Ibu : Wiraswasta
Alamat Rumah Jl. Majapahit rt. 003/006 Pekuncen Kec. Kroya
Telp Rumah HP: 0812-2773-987
PENDIDIKAN FORMAL
KEPRAMUKAAN
Arif Rahman, S.Pd.I Andika Pratista Wira

Form. B.04/PSC/2023
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap Raffandy Sapto Yulian
NTA Pas Photo
Tempat Tgl. Lahir Cilacap, 7 Juli 2012 3 X 4 cm
Agama Islam
Alamat Rumah Jl. Singosari Rt 05/04 Pekuncen
Kec. Adipala
Telp Rumah HP : 0815-7584-5109

Nama Orang Tua Ayah : Sudiyanto Ibu : Suryani
Pekerjaan Ayah : Pedagang Ibu : Pedagang
Alamat Rumah Jl. Singosari Rt 05/04 Pekuncen Kec. Kroya
Telp Rumah HP : 0815-7584-5109
PENDIDIKAN FORMAL
KEPRAMUKAAN
Arif Rahman, S.Pd.I Raffandy Sapto Yulian

Biodata - Putra

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Biodata - Putra

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form. B.

Pangkalan MI Negeri 1 Cilacap

Nama Lengkap Ahmad Shaddam Azziyaad

NTA Pas Photo

Tempat Tgl. Lahir Cilacap, 27 September 2012 3 X 4 cm

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat Rumah Perumahan Citra Pesona No. 3A Jl. Serayu

Karangmangu Kec. Kroya

Kota / Kab. : Cilacap Kode Pos:

Pekerjaan Ayah : Pelaut Ibu : Guru

Kota / Kab. : Cilacap Kode Pos: 53282

Telp Rumah HP: 0856-9373-9079

Sekolah Nama Sekolah Kelas Kota Keterangan

SD / MI MIN 1 Cilacap 5 Cilacap

Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan

Mula 2022 2 MIN 1 Cilacap

Bantu 2022 2 MIN 1 Cilacap

Tata 2022 1 MIN 1 Cilacap

Kroya, 8 Februari 2023

Pembina Pendamping, Peserta,

Arif Rahman, S.Pd.I Ahmad Shaddam Azziyaad

(Formulir dapat diperbanyak)

Pangkalan MI Negeri 1 Cilacap

Nama Lengkap Dani Aditya Saputra

NTA Pas Photo

Tempat Tgl. Lahir Banyumas 13 juli 2012 3 X 4 cm

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat Rumah RT. 01 RW. 07 Kroya

Kota / Kab. : Cilacap Kode Pos:

Nama Orang Tua Ayah : Maryono Ibu : Kartini

Pekerjaan Ayah : Buruh Ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah RT. 01 RW. 07 Kroya

Kota / Kab. : Cilacap Kode Pos: 53282

Telp Rumah HP: 0838-4410-0220

Sekolah Nama Sekolah Kelas Kota Keterangan

SD / MI MIN 1 Cilacap 5 Cilacap

Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan

Mula 2022 2 MIN 1 Cilacap

Bantu 2022 2 MIN 1 Cilacap

Tata 2023 1 MIN 1 Cilacap

Kroya, 8 Februari 2023

Arif Rahman, S.Pd.I Dani Aditya Saputra

(Formulir dapat diperbanyak)

Pangkalan MI Negeri 1 Cilacap

Nama Lengkap Wahyu Azka Saputra

NTA Pas Photo

Tempat Tgl. Lahir Cilacap 22 Oktober 2012 3 X 4 cm

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat Rumah Jl Kendeng rt 11/6 Kroya

Kota / Kab. : Cilacap Kode Pos:

Nama Orang Tua Ayah : Farid Ibu : Wantini

Kota / Kab. : Cilacap Kode Pos: 53282

Telp Rumah HP : 0857-1267-8142

Sekolah Nama Sekolah Kelas Kota Keterangan

SD / MI MIN 1 Cilacap 4 Cilacap

Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan

Mula 2022 2 MIN 1 Cilacap

Bantu 2022 2 MIN 1 Cilacap

Tata 2023 1 MIN 1 Cilacap

Kroya, 8 Februari 2023

Arif Rahman, S.Pd.I Wahyu Azka Saputra

(Formulir dapat diperbanyak)