Berkas Persyaratan Pesta Siaga Cilut 2023

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 11.01.19.49/50

SD NEGERI KEBONMANIS 03
Sekretariat : Jl. Dr. Cipto No. 22 Kebonmanis , Cilacap Utara
SURAT TUGAS
NO. 02/11011949-50/I/2023
Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Gudep SD Negeri Kebonmanis 03 Kwartir

Ranting Cilacap Utara menugaskan kepada :
Nama : Barung Kuning
Data Peserta : Terlampir
Pangkalan : SD Negeri Kebonmanis 03
Untuk mengikuti kegiatan Lomba Pesta Siaga Putra tingkat Kwartir Ranting Cilacap
Utara yang akan diselenggarakan pada :
Hari, tanggal : Sabtu, 4 Pebruari 2023
Waktu : 07.30 WIB s.d. selesai
Tempat : Lapangan Krida Nusantara Cilacap Utara
Demikian surat tugas ini dibuat agar bisa dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Cilacap, 2 Pebruari 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah Selaku Mabigus, Ketua Gudep,
Warijem, S.Pd Darsini, S.Pd.SD

NIP. 19700505 199703 2 006 NTA.110101901200032
Lampiran :
DAFTAR NOMINATIF PESERTA LOMBA PESTA SIAGA PUTRA
GUDEP SD NEGERI KEBONMANIS 03
TAHUN 2023
NO NAMA TTL NTA KET

1 FIAN NURADI Cilacap, 03-10-2012 110101901100166 Pinrung
NUGROHO
2 ARIL AUFAN DWI Cilacap, 01-06-2013 110101901100168 Anggota
ALFAHRI
3 DEANDRA ARSHAVIN Cilacap, 11-04-2013 110101901100162 Anggota
ALFARIZI
4 RENO AHMAD BAZZANI Magelang, 20-04-2013 110101901100167 Anggota
5 NAUFAL AKFAR Cilacap, 26-09-2014 110101901100165 Anggota
ADIYATMA
6 PUTRA BAYU PRADANA Cilacap, 10-12-2012 110101901100160 Anggota
7 RAFA DEVANY Cilacap, 29-05-2012 110101901100158 Anggota
ADRIANO
8 FINO REZKY SAPUTRA Cilacap, 01-03-2013 110101901100161 Wapinrung

Ketua Gudep,
Darsini, S.Pd.SD
NTA.110101901200032
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 11.01.19.49/50
SURAT KETERANGAN
NO. 03/11011949-50/I/2023

Ranting Cilacap Utara menerangkan bahwa :
Nama : Barung Kuning
Barung tersebut benar-benar merupakan barung yang berpangkalan di SD Negeri

Kebonmanis 03 Kecamatan Cilacap Utara.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Gudep,
Darsini, S.Pd.SD
NTA.110101901200032
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 11.01.19.49/50
SURAT TUGAS
NO. 02/11011949-50/I/2023

Nama : Barung Hijau
Data Peserta : Terlampir
Untuk mengikuti kegiatan Lomba Pesta Siaga Putri tingkat Kwartir Ranting Cilacap
Utara yang akan diselenggarakan pada :

Mengetahui,

NIP. 19700505 199703 2 006 NTA.110101901200032
Lampiran :
DAFTAR NOMINATIF PESERTA LOMBA PESTA SIAGA PUTRI
GUDEP SD NEGERI KEBONMANIS 03
TAHUN 2023
NO NAMA TTL NTA KET

1 OKVALIA HAYYA Cilacap,27-10-2012 110101901200179 Pinrung
ZUHROTUN JANNAH
2 ADHICARESTA Cilacap, 21-11-2013 110101901200176 Anggota
MAGHFIRA
3 FIKA DWI HANDAYANI Cilacap, 14-04-2013 110101901200174 Anggota
4 SYIFANA PUTRI PERTIWI Cilacap, 18-01-2013 110101901200178 Anggota
5 INDAH SETIYO Cilacap, 13-03-2014 110101901200173 Anggota
NINGRUM
6 SEKAR ARUM Cilacap, 25-05-2013 110101901200170 Anggota
7 SHEREN DYAMANTHA Cilacap, 04-08-2013 110101901200169 Anggota
AGUSTIN
8 HANUM DWI AULIA Cilacap, 01-06-2013 110101901200171 Wapinrung

Ketua Gudep,
Darsini, S.Pd.SD
NTA.110101901200032
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 11.01.19.49/50
SURAT KETERANGAN
NO. 03/11011949-50/I/2023

Nama : Barung Hijau
Barung tersebut benar-benar merupakan barung yang berpangkalan di SD Negeri


Ketua Gudep,
Darsini, S.Pd.SD
NTA.110101901200032
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 11.01.19.49/50
SURAT KETERANGAN
NO. 04/11011949-50/I/2023

Nama : Ikhyaul ‘Azmi, S.Pd
NTA : 110101901100180
Jabatan : Pembina Pramuka Gudep SD Negeri Kebonmanis 03
Guru tersebut benar-benar aktif sebagai Pembina Pramuka Gudep SD Negeri


Mengetahui,

NIP. 19700505 199703 2 006 NTA.110101901200032
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 11.01.19.49/50
SURAT KETERANGAN
NO. 04/11011949-50/I/2023

Nama : Elsy Kristinawati, S.Pd
NTA : 110101901200035
Guru tersebut benar-benar aktif sebagai Pembina Pramuka Gudep SD Negeri


Mengetahui,

NIP. 19700505 199703 2 006 NTA.110101901200032
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 11.01.19.49/50
SURAT TUGAS
NO. 02/11011949-50/I/2023

NTA : 110101901100180
Untuk menjadi Pendamping Barung Putra pada Lomba Pesta Siaga tingkat Kwartir
Ranting Cilacap Utara yang akan diselenggarakan pada :

Mengetahui,

NIP. 19700505 199703 2 006 NTA.110101901200032
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 11.01.19.49/50
SURAT TUGAS
NO. 02/11011949-50/I/2023

NTA : 110101901200035
Untuk menjadi Pendamping Barung Putri pada Lomba Pesta Siaga tingkat Kwartir
Ranting Cilacap Utara yang akan diselenggarakan pada :

Mengetahui,

NIP. 19700505 199703 2 006 NTA.110101901200032
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :
NTA : 110101901200035
Bersedia tidak akan merokok di area Lomba Pesta Siaga tingkat Kwartir Ranting
110119 Cilacap Utara
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap, 2 Februari 2025

Yang menyatakan,
Elsy Kristinawati, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :
NTA : 110101901100180
Bersedia tidak akan merokok di area Lomba Pesta Siaga tingkat Kwartir Ranting
110119 Cilacap Utara
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap, 2 Februari 2025

Yang menyatakan,
Ikhyaul ‘Azmi, S.Pd

SURAT IJIN ORANGTUA
Yang bertandatangan di bawah ini saya, wali murid dari :
Nama : ……………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………..
Sekolah : ……………………………………………………..
Dengan ini mengijinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan Lomba Pesta Siaga yang
akan dilaksanakan pada :
Demikian ijin dari saya untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap, Pebruari 2023
Orang tua / Wali
………………………………
BIODATA PESERTA
LOMBA PESTA SIAGA KWARRAN CILACAP UTARA
TAHUN 2023
NAMA : FIAN NURADI NUGROHO
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 3 Oktober 2012
JENIS KELAMIN : Laki-laki
AGAMA : Islam
NTA : 110101901100166
NAMA ORANGTUA : Margo
PANGKALAN GUDEP : SD Negeri Kebonmanis 03, Cilacap Utara
Demikian biodata ini saya sampaikan dengan sebenarnya agar bisa digunakan
sebagaimana mestinya.
Peserta,
FIAN NURADI NUGROHO

BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : ARIL AUFAN DWI ALFAHRI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 1 Juni 2013
AGAMA : Islam
NTA : 110101901100166
NAMA ORANGTUA : Kardi
Peserta,
ARIL AUFAN DWI ALFAHRI

BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : DEANDRA ARSHAVIN ALFARIZI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 11 April 2013
AGAMA : Islam
NTA : 110101901100162
NAMA ORANGTUA : Eko Purwanto
Peserta,
DEANDRA ARSHAVIN ALFARIZI

BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : RENO AHMAD BAZZANI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Magelang, 20 April 2013
AGAMA : Islam
NTA : 110101901100167
NAMA ORANGTUA : Hamid Wibowo
Peserta,
RENO AHMAD BAZZANI

BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : NAUFAL AKFAR ADIYATMA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 26 September 2014
AGAMA : Islam
NTA : 110101901100165
NAMA ORANGTUA : Anwar Wahyu
Peserta,
NAUFAL AKFAR ADIYATMA

BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : PUTRA BAYU PRADANA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 10 Desember 2012
AGAMA : Islam
NTA : 110101901100160
NAMA ORANGTUA : Budi Sutrisno
Peserta,
PUTRA BAYU PRADANA

BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : RAFA DEVANY ADRIANO
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 29 Mei 2012
AGAMA : Islam
NTA : 110101901100158
NAMA ORANGTUA : Andi
Peserta,
RAFA DEVANY ADRIANO

BIODATA PESERTA
LOMBA PESTA SaIAGA KWARRAN CILACAP UTARA
TAHUN 2023
NAMA : FINO REZKY SAPUTRA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 1 Maret 2013
AGAMA : Islam
NTA : 110101901100161
NAMA ORANGTUA : Bondan
Peserta,
FINO REZKY SAPUTRA

BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : OKVALIA HAYYA ZUHROTUN JANNAH
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 27 Oktober 2012
JENIS KELAMIN : Perempuan
AGAMA : Islam
NTA : 110101901200179
NAMA ORANGTUA : Mujianto
Peserta,
OKVALIA HAYYA Z.J

BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : ADHICARESTA MAGHFIRA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 21 Nopember 2013
AGAMA : Islam
NTA : 110101901200176
NAMA ORANGTUA : Gatot Kuswoyo
Peserta,
ADHICARESTA MAGHFIRA
BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : FIKA DWI HANDAYANI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 14 April 2013
AGAMA : Islam
NTA : 110101901200174
NAMA ORANGTUA : Sutarno
Peserta,
FIKA DWI HANDAYANI

BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : SYIFANA PUTRI PERTIWI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 18 Januari 2013
AGAMA : Islam
NTA : 110101901200178
NAMA ORANGTUA : Riyanto
Peserta,
SYIFANA PUTRI PERTIWI

BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : INDAH SETIYO NINGRUM
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 13 Maret 2014
AGAMA : Islam
NTA : 110101901200173
NAMA ORANGTUA : Imam Maulana
Peserta,
INDAH SETIYO NINGRUM

BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : SEKAR ARUM
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 25 Mei 2013
AGAMA : Islam
NTA : 110101901200170
NAMA ORANGTUA : Ahmad Ramli
Peserta,
SEKAR ARUM
BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : SHEREN DYAMANTHA AGUSTIN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 4 Agustus 2013
AGAMA : Islam
NTA : 110101901200169
NAMA ORANGTUA : Satimin
Peserta,
SHEREN DYAMANTHA. A
BIODATA PESERTA
TAHUN 2023
NAMA : HANUM DWI AULIA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cilacap, 1 Juni 2013
AGAMA : Islam
NTA : 110101901200171
NAMA ORANGTUA : Isa Ansori
Peserta,
HANUM DWI AULIA

BERKAS ADMINISTRASI
LOMBA PESTA SIAGA PUTRI
KWARTIR RANTING 1101-19 CILACAP UTARA
TAHUN 2023

Berkas Persyaratan Pesta Siaga Cilut 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Persyaratan Pesta Siaga Cilut 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 11.01.19.49/50

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Gudep SD Negeri Kebonmanis 03 Kwartir

Nama : Barung Kuning

Data Peserta : Terlampir

Pangkalan : SD Negeri Kebonmanis 03

Hari, tanggal : Sabtu, 4 Pebruari 2023

Waktu : 07.30 WIB s.d. selesai

Tempat : Lapangan Krida Nusantara Cilacap Utara

Cilacap, 2 Pebruari 2023

Warijem, S.Pd Darsini, S.Pd.SD

NO NAMA TTL NTA KET

Cilacap, 2 Pebruari 2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Gudep SD Negeri Kebonmanis 03 Kwartir

Nama : Barung Kuning

Pangkalan : SD Negeri Kebonmanis 03

Barung tersebut benar-benar merupakan barung yang berpangkalan di SD Negeri

Cilacap, 2 Pebruari 2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Gudep SD Negeri Kebonmanis 03 Kwartir

Nama : Barung Hijau

Data Peserta : Terlampir

Pangkalan : SD Negeri Kebonmanis 03

Hari, tanggal : Sabtu, 4 Pebruari 2023

Waktu : 07.30 WIB s.d. selesai

Tempat : Lapangan Krida Nusantara Cilacap Utara

Cilacap, 2 Pebruari 2023

Warijem, S.Pd Darsini, S.Pd.SD

NO NAMA TTL NTA KET

Cilacap, 2 Pebruari 2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Gudep SD Negeri Kebonmanis 03 Kwartir

Nama : Barung Hijau

Pangkalan : SD Negeri Kebonmanis 03

Barung tersebut benar-benar merupakan barung yang berpangkalan di SD Negeri

Cilacap, 2 Pebruari 2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Gudep SD Negeri Kebonmanis 03 Kwartir

Nama : Ikhyaul ‘Azmi, S.Pd

Jabatan : Pembina Pramuka Gudep SD Negeri Kebonmanis 03

Guru tersebut benar-benar aktif sebagai Pembina Pramuka Gudep SD Negeri

Cilacap, 2 Pebruari 2023

Warijem, S.Pd Darsini, S.Pd.SD

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Gudep SD Negeri Kebonmanis 03 Kwartir

Nama : Elsy Kristinawati, S.Pd

Jabatan : Pembina Pramuka Gudep SD Negeri Kebonmanis 03

Guru tersebut benar-benar aktif sebagai Pembina Pramuka Gudep SD Negeri

Cilacap, 2 Pebruari 2023

Warijem, S.Pd Darsini, S.Pd.SD

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Gudep SD Negeri Kebonmanis 03 Kwartir

Nama : Ikhyaul ‘Azmi, S.Pd

Jabatan : Pembina Pramuka Gudep SD Negeri Kebonmanis 03

Hari, tanggal : Sabtu, 4 Pebruari 2023

Waktu : 07.30 WIB s.d. selesai

Tempat : Lapangan Krida Nusantara Cilacap Utara

Cilacap, 2 Pebruari 2023

Warijem, S.Pd Darsini, S.Pd.SD

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Gudep SD Negeri Kebonmanis 03 Kwartir

Nama : Elsy Kristinawati, S.Pd

Jabatan : Pembina Pramuka Gudep SD Negeri Kebonmanis 03

Hari, tanggal : Sabtu, 4 Pebruari 2023

Waktu : 07.30 WIB s.d. selesai

Tempat : Lapangan Krida Nusantara Cilacap Utara

Cilacap, 2 Pebruari 2023

Warijem, S.Pd Darsini, S.Pd.SD

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :