Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA


SD NEGERI TRITIHKULON 11
KECAMATAN CILACAP UTARA
Jalan Damar No. 61 Telp. (0282) 544242 Cilacap. 53233

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.1/062/III/2013

Kepala Sekolah Dasar Negeri Tritihkulon 11, Unit Pengelola Teknis Dinas Pendidikan,
Pemuda dan Olah Raga Kecamatan Cilacap Utara Cilacap menerangkan bahwa :

Nama : FIRDA ARIFA IZA FIRMANDA RIYANTO


Tempat dan tgl. lahir : Cilacap, 4 April 2002
NIS / N I S N : 0027758534
Kelas : V (lima)
Asal Sekolah : SD Negeri Tritihkulon 11
: UPT Disdikpora Kecamatan Cilacap Utara

Anak tersebut diatas senantiasa “BERKELAKUAN BAIK” baik di Sekolah maupun di


rumah dalam kesehariannya.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Cilacap, 13 Maret 2013

Kepala Sekolah,

SRI SUGIHARTI, S.Pd


NIP. 19620822 198304 2 012
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA
SD NEGERI TRITIHKULON 11
KECAMATAN CILACAP UTARA
Jalan Damar No. 61 Telp. (0282) 544242 Cilacap. 53233

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.1/062/III/2013

Kepala Sekolah Dasar Negeri Tritihkulon 11, Unit Pengelola Teknis Dinas Pendidikan,
Pemuda dan Olah Raga Kecamatan Cilacap Utara, Cilacap menerangkan bahwa :

Nama : ANFIK AL AKROM


Tempat dan tgl. lahir : Cilacap, 16 Juli 2000
NIS / N I S N : 1660
Kelas : V (lima)
Asal Sekolah : SD Negeri Tritihkulon 11
: UPT Disdikpora Kecamatan Cilacap Utara

Anak tersebut diatas senantiasa “BERKELAKUAN BAIK” baik di Sekolah maupun di


rumah dalam kesehariannya.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Cilacap, 13 Maret 2013

Kepala Sekolah,

SRI SUGIHARTI, S.Pd


NIP. 19620822 198304 2 012

Anda mungkin juga menyukai