PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SD NEGERI 03 SALIMPAUNG
Jl. Raya Bukittinggi Batusangkar-Km 12 No Telp. 0752 561064 Npsn. 10302710 Email.
Sdn03salimpaung@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA SISWA

Nomor : 421.2 / /UPTSDN03-SLP/I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 03 Salimpaung
Kecamatan Salimpaung Kabupaten Tanah Datar, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CAHAYA REGINA SALSABILA

Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta / 29 September 2014

Kelas : I ( Satu )

Di Sekolah : UPT SD Negeri 03 Salimpaung Kec. Salimpaung Kab. Tanah

Datar

Anak tersebut diatas kami UPT SDN 03 Salimpaung Kecamatan Salimpaung

Kabupaten Tanah Datar dengan ini bersedia menerima di sekolah ini, dengan ketentuan
menyerahkan :

1. Surat keterangan mutasi dari sekolah asal

2. Surat mutasi keluar dari dapodik
3. Buku Rapor yang bersangkutan

Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan, agar dapat di pergunakan dimana perlu.

Salimpaung, 22 Januari 2024

Kepala UPT SD Negeri 03 Salimpaung

HARMITA HELFIA, S. Pd. SD

NIP. 19680820 199303 2 009