Format : S – 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri Patimban

di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YATI MULYATI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Patimban RT 04, RW 02

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama : CHELSEA FITRIA
Nomor Induk : 181901006
NISN : 0127353404
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas :5

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke :

Sekolah Dasar/MI : SDN TEMPURAN 11
Desa/Kelurahan : Tempuran
Kecamatan : Tempuran
Kabupaten : Karawang
Provinsi : Jawabarat
Dengan alasan : Mengikuti Orang Tua

Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Patimban, 2022
Hormat kami,

*) Coret yang tidak perlu

 Format : S – 13

NSS : 101021908015
Sekolah Dasar : SD Negeri Patimban
Alamat : Dusun Patimban Rt. 03/02 Desa Patimban
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : TU/ –SDN Patimban. Pusakanagara/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Patimban Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang Provinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : CHELSEA FITRIA

Nomor Induk : 181901006
NISN : 0127353404
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas :1
Sesuai permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)
Nama : YATI MULYATI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Patimban RT 04, RW 02

Telah mengajukan pindah ke salah satu :

Sekolah Dasar/MI : SDN Tempuran
Alamat : Dusun Tempuran, Ds.Tempuran, Kec. Karawang
Kab. Karawang.
Dengan alasan : Mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Patimban, 2022
Kepala SD Negeri Patimban

Dr. ENDO KOSASIH, M.Pd.

NIP. 19740924 200212 1 002
*) Coret yang tidak perlu
 Format : S – 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri Patimban

di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sunanto
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Patimban RT 03, RW 02

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama : Maratus Soleha
Nomor Induk : 202301001
NISN : 3156718625
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas :I

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke :

Sekolah Dasar/MI : SDN Tenjolaya 3 Cicalengka
Desa/Kelurahan : Tenjolaya
Kecamatan : Cicalengka
Kabupaten : Bandung
Provinsi : Jawabarat
Dengan alasan : Mengikuti Orang Tua

Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Patimban, 2022
Hormat kami,

*) Coret yang tidak perlu

 Format : S – 13

NSS : 101021908015
Sekolah Dasar : SD Negeri Patimban
Alamat : Dusun Patimban Rt. 03/02 Desa Patimban
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : TU/ –SDN Patimban. Pusakanagara/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Patimban Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang Provinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : Maratus Soleha

Nomor Induk : 202301001
NISN : 3156718625
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas :I
Sesuai permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)
Nama : Sunanto
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Patimban RT 03, RW 02

Telah mengajukan pindah ke salah satu :

Sekolah Dasar/MI : SDN Tenjolaya 3 Cicalengka
Alamat : Kp Cipeutag, RT 03, RW 07, Ds. Tenjolaya, Kec. Cicalengka,
Kab. Bandung.
Dengan alasan : Mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Patimban, 2022
Kepala SD Negeri Patimban

Dr. ENDO KOSASIH, M.Pd.

NIP. 19740924 200212 1 002
*) Coret yang tidak perlu
 Format : S – 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri Patimban

di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :Nuryasin
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Dusun Patimban

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama : Rofina Nife
Nomor Induk :
NISN : 0148436793
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : II (Dua)

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke :

Sekolah Dasar/MI : SDN Duren II Korwilcambidik
Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Klari
Kabupaten/Kota : Karawang
Provinsi : Jawa Barat
Dengan alasan : Mengikuti orang tua

Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Patimban, 2022
Hormat kami,

*) Coret yang tidak perlu

 Format : S – 13

NSS : 101021908015
Sekolah Dasar : SD Negeri Patimban
Alamat : Dusun Patimban Rt. 03/02 Desa Patimban
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : TU/ –SDN Patimban. Pusakanagara/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Patimban Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang Provinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : Rofina Nife

Nomor Induk :
NISN : 0148436793
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : II (Dua)
Sesuai permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)
Nama : Nuryasin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Patimban

Telah mengajukan pindah ke salah satu :

Sekolah Dasar/MI : SDN Duren II Korwilcambidik
Alamat : Kecamatan Klari,Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat

Dengan alasan : Mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Patimban, 2022
Kepala SD Negeri Patimban

Dr. ENDO KOSASIH, M.Pd.

NIP. 19740924 200212 1 002
*) Coret yang tidak perlu
 Format : S – 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri Patimban

di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : CICA ERLINA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cemara Rt. 024/004 Ds. Kalentambo
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama : SYAH FARDAN
Nomor Induk : 212201019
NISN : 0143420053
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : II (Dua)

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke :

Sekolah Dasar/MI : SD Plus Yasida
Desa/Kelurahan : Sukamaju
Kecamatan : Sukasari
Kabupaten/Kota : Subang
Provinsi : Jawabarat
Dengan alasan : Mengikuti orang tua.

Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Patimban, 3 Agustus 2022

Hormat kami,

CICA ERLINA
*) Coret yang tidak perlu
Format : S – 13

NSS : 101021908015
Sekolah Dasar : SD Negeri Patimban
Alamat : Dusun Patimban Rt. 03/02 Desa Patimban
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : TU/30 –SDN Patimban. Pusakanagara/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Patimban Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang Provinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : SYAH FARDAN

Nomor Induk : 212201019
NISN : 0143420053
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : II (Dua)
Sesuai permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)
Nama : CICA ERLINA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cemara Rt. 024/004 Ds. Kalentambo
Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang

Telah mengajukan pindah ke salah satu :

Sekolah Dasar/MI : SD Plus Yasida
Alamat : Desa Sukamaju, Kec. Sukasari, Kab. Subang.

Dengan alasan : Mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Patimban, 20 Agustus 2022

Kepala SD Negeri Patimban

Dr. ENDO KOSASIH, M.Pd.

 NIP. 19740924 200212 1 002
*) Coret yang tidak perlu