Surat Pindah Siswa

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO.114382 RANTAUPRAPAT
KECAMATAN RANTAU UTARA
JALAN. BRIGJEND ABDUL AZIS RANTAUPRAPAT KODE POS : 21411
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No : 422 / 63 / SD / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri15 Rantau Utara.
Di Kecamatan Rantau Utara Kabupaten Labuhanbatu Provinsi Sumatera Utara,
Menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD RAMADHAN NASUTION
Nomor Induk : 3375
NISN : -
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Siswa Tingkat / Kelas : II (dua)
Sesuai Surat Permohonan pindah Sekolah oleh orang tua / Wali siswa :
Nama : FAISAL ASRI NASUTION
Pekerjaan : Wiraswasta
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 118155 B. Batu Padang
Matinggi di Kecamatan Rantau Utara Kabupaten/kota Labuhanbatu Provinsi
Sumatera Utara dengan alasan Ikut Orang Tua.
Berdasarkan dengan ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.
Rantauprapat, 8 Maret 2019

Kepala Sekolah
SD Negeri No.114382
Rantauprapat
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Mohon setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian berikut diisi dan satu lembar
dikirim kembali kepada kami.
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Kab / Kota DATI II :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
KEPALA SD / MI / NEGERI /
SWASTA
SURAT PERMOHONAN PINDAH
Kepada Yth,
Bapak / Ibu Kepala Sekolah
SD Negeri No.114382
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FAISAL ASRI NASUTION
Alamat : Kp. Jawa Gang Sentosa
Orang tua dari anak :
Nama : AHMAD RAMADHAN NASUTION
Nomor Induk : 3375
NISN : -

Kelas : II (dua)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 118155 B. Batu
Padang Matinggi di Kecamatan Rantau Utara Kabupaten Labuhanbatu dengan alasan
Permintaan Orangtua.

Hormat Kami,
FAISAL ASRI NASUTION

DINAS PENDIDIKAN
JALAN. BRIGJEND ABDUL AZIZ RANTAUPRAPAT KODE POS : 21411
Nomor Statistik Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422.2 /195/ SD/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar No.114382 Rantauprapat.
Di Kecamatan Rantau Utara Kabupaten Labuhanbatu
Provinsi Sumatera Utara, Menerangkan bahwa :
Nama : INTAN AYU INDRIANI
Nomor Induk : 3036
NISN : 0030063579
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Tingkat / Kelas : III (Tiga)
Nama : SOFYAN
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN No. 107443 Taiwan
DiKecamatan Teluk Mengkudu Kabupaten Serdang
Provinsi Sumatera Utara dengan alasan Permintaan Orangtua.
Rantauprapat, September 2013
Kepala SD Negeri No.114382
HARISUNNUM, S.Pd.
NIP. 195904241979092003
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
Bapak / Ibu Kepala SDN No.
114382
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama :
Alamat :
Nama : INTAN AYU INDRIANI

Nomor Induk : 3036
NISN : 0030063579
Kelas : III (Tiga)
Mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke Sekolah Dasar
No. 107443 Taiwan Kecamatan Teluk mengkudu Kabupaten Serdang .Provinsi Sumatera
utara dengan alasan Permintaan Orangtua.
Rantauprapat, September
2013
Hormat Kami,
.........................................
DINAS PENDIDIKAN
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422.2/196/ SD / 2013
Nama : M. RAMJI DERMAWAN
Nomor Induk : 3106
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Tingkat / Kelas : II (Dua)
Nama : SUDARMEN
Pekerjaan : Karyawan
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 2 Gelumbang
DiKecamatan Gelumbang Kabupaten Muara Enim
Provinsi Sumatera Selatan dengan alasan Permintaan Orangtua
Rantauprapat, September 2013

HARISUNNUM, S.Pd.
NIP. 195904241979092003
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
114382
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama :
Alamat :
Nama : MAIRA AZZAHRA

Nomor Induk : 3557
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kelas : IV A ( Empat )
Mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke Sekolah Dasar Negeri
112287 Tanjung Pasir Kecamatan Kualu Selatan Kabupaten Labuhanbatu Utara
.Provinsi Sumatera Utara dengan alasan Permintaan Orangtua.
Rantauprapat, 14 Januari 2019

Hormat Kami,

DINAS PENDIDIKAN
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422.2 / 187 / SD / 2013
Nama : HANADIA SYABILA BALQIS WINARDI

Nomor Induk : 3069
NISN : 0045270899
Nama : AGUS WINARDI
Pekerjaan : Karyawan
Telah mengajukan pindah ke salah satu SD..................................................
Di Kecamatan ....................................... Kabupaten Rokan Hilir
Provinsi Riau dengan alasan Permintaan Orangtua
Rantauprapat, Februari 2013
HARISUNNUM, S.Pd.
NIP. 195904241979092003
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
114382
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : .................................................
Alamat : .................................................
Nama : HANADIA SYABILA BALQIS WINARDI
Nomor Induk : 3068
NISN : 0045270899
Kelas : II (Dua)
Mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke SD

................................. Kecamatan..............................Kabupaten Rokan Hilir Provinsi Riau
dengan alasan Permintaan Orangtua.
Rantauprapat, Februari 2013

Hormat Kami,
.………………....
DINAS PENDIDIKAN
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422.2/ /SD /2014
Nama : RIZKI SUHARIADI

Nomor Induk : 3200
Jenis Kelamin : Laki_laki
Nama : ARIADI
Telah mengajukan pindah ke salah satu SD NO.016532
Di Kecamatan Air joman Kabupaten/Kota Asahan
Provinsi Sumatera Utara dengan alasan Permintaan Orangtua
Rantauprapat, 22 Juni 2014
HARISUNNUM, S.Pd.
NIP. 19590424 197909 2 003
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
114382
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : PAINTEN
Alamat : Jl. Padang Matinggi
Nama : RIZKI SUHARIADI
Nomor Induk : 3200

Kelas : II (Dua)
Mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke Sekolah Dasar
No. 016532 Kecamatan Air Joman Kabupaten/Kota Asahan Provinsi Sumatera Utara
dengan Alasan Permintaan Orangtua

Hormat Kami,
PAINTEN

DINAS PENDIDIKAN
Nomor : 422/20/SD/2013 Kepada Yth

Lampiran :- Sdr. Orangtua / Wali Siswa
Perihal : Penerimaan Siswa Mutasi Masuk ANTONY SUHENDRIK
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Sesuai dengan Surat Permohonan Saudara tanggal 12 April 2013 tentang permohonan Siswa Mutasi
Masuk, Maka dengan ini kami beritahukan bahwa SD Negeri No. 114382 Rantauprapat Kabupaten
Labuhanbatu dapat menerima anak saudara yang bernama :
Nama : ADITYA TONI NURSALAM

Tempat / Tanggal lahir : Pondok Bungur, 06 Desember 2004
Asal Sekolah : SD Negeri No. 010076 Pondok Bungur
Kecamatan Rawang Panca Arga
Kabupaten Asahan
Kelas / Jurusan : III (Tiga)
NIS / NISN : 1381 / 0041477202
Untuk terdaftar sebagai siswa di SD Negeri No. 114382 Rantauprapat Kabupaten Labuhanbatu
NPSN : 10205816. Kelas III (Tiga) Tahun Pelajaran 2012/2013.
Demikianlah kami sampaikan untuk dapat diketahui Terima kasih.
Rantauprapat, April 2013

Kepala SD Negeri No. 114382
Rantauprapat
HARISUNNUM, S.Pd
NIP. 19590424 197909 2 003
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN AKTIF BERTUGAS

Nomor:800/ .SD/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sd Negeri No.114382 Rantauprapat Kecamatan Rantau
Utara Kabupaten Labuhanbatu ,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ROYLAWATI PULUNGAN,S.Pd
Tempat /Tgl Lahir : Rantauprapat/02 Oktober 1983
Jabatan : Guru Bahasa Inggris
Tempat Tugas : SD Negeri No.114382 Rantauprapat

Kecamatan Rantau Utara
Kabupaten Labuhanbatu
Benar melaksanakan beban/tugas mengajar di SDN.114382 Rantauprapat Kecamatan Rantau

Utara Kabupaten Labuhanbatu untuk Tahun Ajaran 2012-2013,
Dan diberi beban tugas mengajar 24 Jam Pelajaran tatap muka perminggu dengan perincian sebagai
berikut:
No Mata Pelajaran Kelas Jam Mengajar Keterangan

1 Guru Bahasa Inggris I-VI 24
Jumlah 24
Demikianlah Surat Pernyataan Aktif Bertugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Rantauprapat,17 Mei 2013
Kepala Sekolah
SD Negeri No.114382 Rantauprapat
HARISUNNUM,S.Pd
NIP.195904241979092003
DINAS PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN AKTIF BERTUGAS

Nomor:800/ .SD/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sd Negeri No.114382 Rantauprapat Kecamatan Rantau
Utara Kabupaten Labuhanbatu ,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MELISSA MEYTI MARBUN,S.Pd
Tempat /Tgl Lahir : Kayu Agung / 18 Januari 1985
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : SD Negeri No.114382 Rantauprapat

Kecamatan Rantau Utara
Kabupaten Labuhanbatu
Benar melaksanakan beban/tugas mengajar di SDN.114382 Rantauprapat Kecamatan Rantau

Utara Kabupaten Labuhanbatu untuk Tahun Ajaran 2012-2013,
Dan diberi beban tugas mengajar 24 Jam Pelajaran tatap muka perminggu dengan perincian sebagai
berikut:
No Mata Pelajaran Kelas Jam Mengajar Keterangan

1 Guru Kelas VA 24
Jumlah 24
Demikianlah Surat Pernyataan Aktif Bertugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Rantauprapat,17 Mei 2013

Kepala Sekolah
SD Negeri No.114382 Rantauprapat
HARISUNNUM,S.Pd
NIP.195904241979092003

DINAS PENDIDIKAN
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422.2 / 156 / SD / 2011
Nama : RIYADATUL HAYANI

Nomor Induk : 2882
NISN : 0017671345
Siswa Tingkat / Kelas : IV (Empat)
Nama : DODY MAHENDRA PUTRA.AMd
Pekerjaan : PNS
Telah mengajukan pindah ke salah satu SD Impres No.064027
Di Kecamatan Medan Polonia Kabupaten/ Kota Madya Medan
Rantauprapat, 06 Juli 2011

NASRUN
NIP. 195812311986041001

DINAS PENDIDIKAN
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422.2198/SD /2014
Nama : ATIKA KHAIRUNISA
Nomor Induk : 3020
NISN : 0053291045
Nama : ARNI
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Telah mengajukan pindah ke salah satu SD.....................................................
Di Kecamatan Rantau Utara Kabupaten/Kota Labuhanbatu
Rantauprapat, Juli 2014
HARISUNNUM, S.Pd.
NIP. 19590424 197909 2 003
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA

Kepada Yth,
114382
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : ARNI
Alamat : Jl. Simpang Mangga
Nama : ATIKA KHAIRUNISA
Nomor Induk : 3020
NISN 0053291045
Kelas : IV (Empat)
Mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke

..................................................... Kecamatan Rantau Utara Kabupaten/Kota Labuhanbatu
Provinsi Sumatera Utara dengan Alasan Permintaan Orangtua
Rantauprapat, Juli 2014

Hormat Kami,
ARNI
DINAS PENDIDIKAN
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422.2/202/SD /2014
Nama : DANNY KURNIAWAN

Nomor Induk : 3229
NISN : 0035835152
Siswa Tingkat / Kelas : V (Lima)
Nama : IWAN KURNIAWAN
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN No.112136 Rantauprapat
Rantauprapat, 7 Agustus 2014
HARISUNNUM, S.Pd.
NIP. 19590424 197909 2 003
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
114382
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : IWAN
Alamat : Jl.
Nama : DANNY KURNIAWAN

Nomor Induk : 3229
NISN : 0035835152
Kelas : V (Lima)
Mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke SDN No.112136
Rantauprapat Kecamatan Rantu Utara Kabupaten Labuhanbatu Provinsi Sumatera
Utara dengan Alasan Permintaan Orangtua

Hormat Kami,
IWAN

DINAS PENDIDIKAN
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422.2/202/SD /2014
Nama : ANDINNY KURNIAWAN

Nomor Induk : 3228
NISN : 0055507785
Nama : IWAN KURNIAWAN
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDN No.112136 Rantauprapat
HARISUNNUM, S.Pd.
NIP. 19590424 197909 2 003
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
114382
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : IWAN4554555
Alamat : Jl.
Nama : ANDINNY KURNIAWAN
Nomor Induk : 3228
NISN : 0055507785
Kelas : III (Tiga)
Mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke SDN No.112136
Rantauprapat Kecamatan Rantu Utara Kabupaten Labuhanbatu Provinsi Sumatera
Utara dengan Alasan Permintaan Orangtua

Hormat Kami,
IWAN
DINAS PENDIDIKAN
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422.2/209 /SD /2015
Nama : HARIANSYAH
Nomor Induk : 3100
NISN : 0058656782
Nama : MAHMUDDIN HASIBUAN
Telah mengajukan pindah ke salah satu SD TPI Janji
Kecamatan Bilah Barat Kabupaten Labuhanbatu

HARISUNNUM, S.Pd.
NIP. 19590424 197909 2 003
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
114382
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : MAHMUDDIN HASIBUAN

Alamat : Aek Paing Tengah
Nama : HARIANSYAH
Nomor Induk : 3100
NISN : 0058656782
Kelas : III (Tiga)
Mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke SD TPI Janji
Kecamatan Bilah Barat Kabupaten Labuhan batu Provinsi Sumatera Utara dengan
Alasan Permintaan Orangtua

Hormat Kami,
MAHMUDDIN HASIBUAN

DINAS PENDIDIKAN
SDN 114382 RANTAUPRAPAT
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
No : 422.2/218/SD /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar 114382 Rantauprapat.
Nama : NURAINUN POHAN

NIS : 3222
NISN : 0066871370
Siswa Tingkat / Kelas : V (Lima)
Nama : NURBIAH MUNTHE
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDS Muhammadiyah Rantauprapat

Kecamatan Rantau Utara Kabupaten Labuhanbatu

Kepala Sekolah SDN 114382
HARISUNNUM, S.Pd.
NIP. 19590424 197909 2 003
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Kepada Yth,
Bapak / Ibu Kepala SDN 114382
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,

Nama : NURAINUN POHAN

Nomor Induk : 3222
NISN : 0066871370
Kelas : V (Lima)
Telah mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke SDS
Muhammadiyah Rantauprapat Kecamatan Rantau Utara Kbupaten Labuhanbatu

Hormat Kami,
NURBIAH MUNTHE

DINAS PENDIDIKAN
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422.2/219/SD /2016
Nama : SALWA
NIS : 3216
NISN : 0066136191
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Telah mengajukan pindah ke salah satu SDS Muhammadiyah Rantauprapat

Kecamatan Rantau Utara Kabupaten Labuhanbatu

HARISUNNUM, S.Pd.
NIP. 19590424 197909 2 003
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : SALWA
Nomor Induk : 3216
NISN : 0066136191
Kelas : IV (Empat)
Telah mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke SDS
Muhammadiyah Rantauprapat Kecamatan Rantau Utara Kbupaten Labuhanbatu

Hormat Kami,
NURBIAH MUNTHE

DINAS PENDIDIKAN
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422.2/10/SD /2018
Provinsi Sumatera Utara,
Menerangkan bahwa :
Nama : REZA ALFANDI SIREGAR

NIS : 3515
NISN : 0087584890
Nama : ROYNAL SIREGAR
Telah mengajukan pindah ke salah satu SD Swasta Sei Balam

Kecamatan Bagan Sinembah Kabupaten/Kota Rokan Hilir
Provinsi Riau dengan alasan Permintaan Orangtua
Rantauprapat, 19 September
2018
ROSMAINI, S.Pd
NIP. 19601231 198504 2 007
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
Rantauprapat
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : JULIANI, S.Pd
Alamat : Perumnas Urung Kompas
Nama : REZA ALFANDI SIREGAR

Nomor Induk : 3515
NISN : 0087584890
Kelas : IV/b (Empat)
\
Telah mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke SD Swasta Sei
Balam Kacamatan Bagan Sinembah Kabupaten/Kota Rokan Hilir Provinsi Riau dengan
Alasan Permintaan Orangtua.
Rantauprapat, 19 September
2018
Hormat Kami,
JULIANI, S.Pd

DINAS PENDIDIKAN
1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
SISWA AN. SITI AISAH

YANG PINDAHAN DARI SDN 101113 SAYUR MATINGGI, PINDAH KE SDN 114382
RANTAUPRAPAT
1. HARAP DIKIRIMKAN NO NISN AN. SITI AISAH

2. NILAI UJIAN RAPORT TERAKHIR/SEMESTER II TAHUN 2017 AN. SITI AISAH
HARAP DI ISI
3. MOHON SETELAH DATA APLIKASI DAPODIK TAHUN 2017 INI,,KELUAR DI
BULAN AGUSTUS. MOHON KIRANYA , AN. SITI AISAH DIKELUARKAN DARI
DATA DAPODIK.
4. NO. HP KEPALA SEKOLAH SDN 101113 SAYUR MATINGGI HARAP DILAMPIRKAN
5. NO. OPERATOR SEKOLAH HARAHAP DILAMPIRKAN
Demikianlah Surat ini diperbuat untuk dapat digunakan seperlunya.

ROSMAINI, S.Pd
NIP. 19601231 198504 2 007

DINAS PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTARA
SURAT BERKELAKUAN BAIK

No : 422/57/SD/2017
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROSMAINI, S.Pd
NIP : 19601231 198504 2 007
Pangkat/Gol : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 114382 Rantauprapat
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : FATRIA SYAHPUTRA

NIS : 3327
NISN : 0072300421
Kelas : IV (Empat)
Benar Nama Tersebut diatas adalah siswa yang berkelakuan Baik selama belajar di SDN
114382 Rantauprapat Kecamatan Rantau Utara Kabupaten Labuhanbatu Provinsi Sumatera
Utara.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rantauprapat, 28 Oktober 2017

ROSMAINI, S.Pd
NIP. 19601231 198504 2 007

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 15 RANTAU UTARA
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 63 / SD / 2019
Menerangkan bahwa :
Nama : RIDHO ANDHIKA PASARIBU
Nomor Induk : 3496
NISN : 0112614023
Siswa Tingkat / Kelas : III (tiga)
Nama : ATAN PASHA PASARIBU
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah MIS AL WASHLIYAH PADANG
MATINGGI di Kecamatan Rantau Utara Kabupaten/kota Labuhanbatu Provinsi
Sumatera Utara dengan alasan Permintaan Orang Tua.

Kepala Sekolah
SD Negeri 15 Rantau Utara
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : ATAN PASHA PASARIBU
Alamat : Jl. Mahoni
Nama : RIDHO ANDHIKA PASARIBU
Nomor Induk : 3496
NISN : 0112614023
Kelas : III ( tiga)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah MIS AL WASHLIYAH

PADANG MATINGGI di Kecamatan Rantau Utara Kabupaten Labuhanbatu dengan
alasan Permintaan Orang Tua.
Hormat Kami,
ATAN PASHA PASARIBU

DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 64 / SD / 2019
Menerangkan bahwa :
Nama : NABILA SIREGAR
Nomor Induk : 3553
NISN : 0113573001
Nama : DOLI SYAHPUTRA SIREGAR
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah MIS AL WASHLIYAH PADANG
MATINGGI di Kecamatan Rantau Utara Kabupaten/kota Labuhanbatu Provinsi
Sumatera Utara dengan alasan Permintaan Orang Tua.

Kepala Sekolah
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : DOLI SYAHPUTRA SIREGAR
Alamat : Beringin
Nama : NABILA SIREGAR
Nomor Induk : 3553
NISN : 0113573001
Kelas : II (dua)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah MIS AL WASHLIYAH

PADANG MATINGGI di Kecamatan Rantau Utara Kabupaten Labuhanbatu dengan
alasan Permintaan Orang Tua.

Hormat Kami,
DOLI SYAHPUTRA
SIREGAR
DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 65 / SD / 2019
Menerangkan bahwa :
Nama : MHD. GILANG RAMADHAN SIAGIAN
Nomor Induk : 3535
NISN : 0114679324
Siswa Tingkat / Kelas : I (satu)
Nama : ZAILANI SIAGIAN
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri No.112134 Rantauprapat di
Kecamatan Rantau Utara Kabupaten/kota Labuhanbatu Provinsi Sumatera Utara
dengan alasan Permintaan Orang Tua.

Kepala Sekolah
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : ZAILANI SIAGIAN
Alamat : Martinus Lubis
Nama : MHD. GILANG RAMADHAN SIAGIAN
Nomor Induk : 3535
NISN : 0114679324
Kelas : I (satu)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Negeri No.112134
Rantauprapat di Kecamatan Rantau Utara Kabupaten Labuhanbatu dengan alasan
Permintaan Orang Tua.

Hormat Kami,
ZAILANI SIAGIAN

DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 66 / SD / 2019
Menerangkan bahwa :
Nama : APRIL SINAGA
Nomor Induk : 3383
NISN : 0103319326
Nama : K. SINAGA
Pekerjaan : Pedagang Kecil
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 59 PEKANBARU di
Kecamatan Rumbai Provinsi Riau dengan alasan Ikut Orang Tua.

Kepala Sekolah
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA

Kepada Yth,
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : K. SINAGA
Alamat : Perlayuan
Nama : APRIL SINAGA
Nomor Induk : 3383
NISN : 0103319326
Kelas : III (TIGA)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 59

PEKANBARU di Kecamatan Rumbai Provinsi Riau dengan alasan Ikut Orang Tua.

Hormat Kami,
K. SINAGA
DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 68 / SD / 2019
Menerangkan bahwa :
Nama : PUTRI ELISA
Nomor Induk : -
NISN : 0095846307
Siswa Tingkat / Kelas : IV (empat)
Nama : UCOK SIHOMBING
Pekerjaan : Karyawan PT SPS
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 117493 SAPILPIL di Desa
Sabungan Kecamatan Sungan Kanan Kabupaten Labuhanbatu Selatan Provinsi

Kepala Sekolah
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTRA
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : UCOK SIHOMBING
Alamat : Dusun Suka Jadi Desa Sabungan Kecamatan Sungai

Kanan Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Nama : PUTRI ELISA
Nomor Induk : -
NISN : 0095846307
Kelas : IV (empat)
SAPILPIL di Desa Sabungan Kecamatan Sungan Kanan Kabupaten Labuhanbatu
Selatan Provinsi Sumatera Utara dengan alasan Ikut Orang Tua.

Hormat Kami,
UCOK SIHOMBING

DINAS PENDIDIKAN
SURAT REKOMENDASI
NO : 422/ 120 / SD / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 15 Rantau Utara,
memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : YOGA ANDRYAN MAULANA

Tempat Tanggal lahir : Rantauprapat, 31 – 11 - 2011
No. Induk :
Sekolah Asal : MIS TARBIYAH
Alamat : Perlabian Losari
Bahwa siswa yang bernama di atas sudah diterima di SDN 15 Rantau Utara untuk
duduk di kelas II (dua) sesuai permohonan orang tua siswa pada tanggal 20 Juli 2019.
Bersama ini kami mohon dibuatkan Surat Keterangan Pindah Sekolah dengan
melampirkan laporan pendidikan (rapor) dan NISN siswa tersebut.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah
SDN 15 Rantau Utara
ROSMAINI, S.Pd
NIP. 19601231 198504 2 007

DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 70 / SD / 2019
Menerangkan bahwa :
Nama : JUNIOR NURNAHLA
Nomor Induk : 3531
NISN : 0114180643
Nama : AZWAR
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 118181 KAMPUNG JAWA
di Kecamatan Marbau Kabupaten Labuhanbatu Utara Provinsi Sumatera Utara
dengan alasan Ikut Orang Tua.

Kepala Sekolah
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTRA
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : AZWAR
Alamat : Marbau Selatan
Nama : JUNIOR NURNAHLA
Nomor Induk : 3531
NISN : 0114180643
Kelas : II (dua)
KAMPUNG JAWA di Kecamatan Marbau Kabupaten Labuhanbatu Utara Provinsi

Hormat Kami,
AZWAR

DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 71 / SD / 2019
Menerangkan bahwa :
Nama : AZRIL BRAMANTIO
Nomor Induk : 3387
NISN : 0095034941
Siswa Tingkat / Kelas : IV (empat)
Nama : TUKIMAN
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 23 Kamang di Kecamatan
Kamang Baru Provinsi Sumatera Barat dengan alasan Ikut Orang Tua.

KEPALA UPTD SATUAN
PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTRA
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
Bapak / Ibu Kepala UPTD
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : TUKIMAN
Alamat : Aek Paing Atas
Nama : AZRIL BRAMANTIO
Nomor Induk : 3387
NISN : 0095034941
Kelas : IV (empat)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 23 Kamang di
Kecamatan Kamang Baru Provinsi Sumatera Barat dengan alasan Ikut Orang Tua.

Hormat Kami,
TUKIMAN

DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 72 / SD / 2019
Menerangkan bahwa :
Nama : ARDI PERDIANSYAH SIGALINGGING
Nomor Induk : 3554
NISN : 0118783294
Nama : RAMADHANI SIGALINGGING
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri No. 033928 Sidumpe di
Kecamatan Lae Parira Kabupaten Dairi Provinsi Sumatera Utara dengan alasan Ikut
Orang Tua.
Rantauprapat, 10 September 2019

KEPALA UPTD SATUAN
PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTRA
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : RAMADHANI SIGALINGGING
Alamat : Jl. Labuhan Air Bersih, Kel. Padang Matinggi, Kec.

Rantau Utara, Kab. Labuhanbatu, Prov. Sumatera
Utara
Nama : ARDI PERDIANSYAH SIGALINGGING
Nomor Induk : 3554
NISN : 0118783294

Kelas : II (dua)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri No. 033928
Sidumpe di Kecamatan Lae Parira Kabupaten Dairi Provinsi Sumatera Utara dengan
alasan Ikut Orang Tua.

Hormat Kami,
RAMADHANI
SIGALINGGING

DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 73 / SD / 2019
Menerangkan bahwa :
Nama : ADE SURYA
Nomor Induk : 3452
NISN : 0107075502
Nama : ARIF WIBOWO
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Swasta Bina Dharma di
Kecamatan Pangkatan Kabupaten Labuhanbatu Provinsi Sumatera Utara dengan
Rantauprapat, 01 November 2019

KEPALA UPTD SATUAN
PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTRA
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA

Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : ARIF WIBOWO
Alamat : Jl. Sery Lingk. Bangsal Kel. Padang Matinggi, Kec.

Rantau Utara, Kab. Labuhanbatu, Prov. Sumatera
Utara
Nama : ADE SURYA
Nomor Induk : 3452
NISN : 0107075502
Kelas : III (tiga)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Swasta Bina Dharma
di Kecamatan Pangkatan Kabupaten Labuhanbatu Provinsi Sumatera Utara dengan

Hormat Kami,
ARIF WIBOWO
DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 125 / SDN / 2019
Menerangkan bahwa :
Nama : ZAHRA JULIANTI
Nomor Induk : 3435
NISN : 0097823388
Siswa Tingkat / Kelas : IV (EMPAT)
Nama : MULYADI
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 14 Nagari Buayan di
Kecamatan Batang Anai Kabupaten Padang Pariaman Provinsi Sumatera Barat dengan
Rantauprapat, 23 Desember 2019

KEPALA UPTD SATUAN
PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTRA
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : MULYADI
Alamat : Jl. W.R. Supratman No.125 Kel. Padang Matinggi,

Kec. Rantau Utara, Kab. Labuhanbatu, Prov.
Sumatera Utara
Nama : ZAHRA JULIANTI
Nomor Induk : 3435
NISN : 0097823388
Kelas : IV (Empat)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 14 Nagari
Buayan di Kecamatan Batang Anai Kabupaten Padang Pariaman Provinsi Sumatera
Barat dengan alasan Ikut Orang Tua.
Rantauprapat, 23 Desember 2019

Hormat Kami,
MULYADI

DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 126 / SDN / 2020
Menerangkan bahwa :
Nama : REFINA MEISYA
Nomor Induk : 3419
NISN : 0108721242
Siswa Tingkat / Kelas : IV (EMPAT)
Nama : RUSFAN
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 112280 Aek Kanopan di
Kecamatan Kualuh Hulu Kabupaten Labuhanbatu Utara Provinsi Sumatera Utara
Rantauprapat, 18 Februari 2020

KEPALA UPTD SATUAN
PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTRA
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : RUSFAN
Alamat : Jl. WR Supratman, Kelurahan Padang Matinggi,

Kecamatan Rantau Utara, Kabupaten Labuhanbatu,
Provinsi Sumatera Utara.
Nama : REFINA MEISYA
Nomor Induk : 3419
NISN : 0108721242
Kelas : IV (Empat)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 112280 Aek
Kanopan di Kecamatan Kualuh Hulu Kabupaten Labuhanbatu Utara Provinsi

Hormat Kami,
RUSFAN

DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 127 / SDN / 2020
Menerangkan bahwa :
Nama : CHAIRINA P. SIAHAAN
Nomor Induk :
NISN : 0127469194
Nama : RISWAN SIAHAAN
Pekerjaan : PNS
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 08 Bilah Barat di
Kecamatan Bilah Barat Kabupaten Labuhanbatu Provinsi Sumatera Utara dengan

KEPALA UPTD SATUAN
PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTRA
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : RISWAN SIAHAAN
Alamat : Bandar Rejo
Nama : CHAIRINA P. SIAHAAN
Nomor Induk :
NISN : 0127469194
Kelas : II ( Dua)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 08 Bilah Barat
di Kecamatan Bilah Barat Kabupaten Labuhanbatu Provinsi Sumatera Utara dengan

Hormat Kami,
RISWAN SIAHAAN

DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 128 / SDN / 2020
Menerangkan bahwa :
Nama : FEBRIYAN SAHPUTRA
Nomor Induk :
NISN : 0093873340
Nama : RASYIDI
Pekerjaan : PETANI
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 127971 di Kecamatan
Kabupaten Provinsi Sumatera Utara dengan alasan Ikut Orang Tua.

KEPALA UPTD SATUAN
PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTRA
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama :
Alamat :
Nama :
Nomor Induk :
NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 08 Bilah Barat
di Kecamatan Bilah Barat Kabupaten Labuhanbatu Provinsi Sumatera Utara dengan
Hormat Kami,

DINAS PENDIDIKAN
Nomor Statistik
Sekolah
FORMAT M-14 1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5

No : 422 / 129 / SDN / 2020
Menerangkan bahwa :
Nama : SAHIRA ADELIA RITONGA
Nomor Induk : 3576
NISN : 3121779961
Siswa Tingkat / Kelas : I (satu)
Nama : FEBRIANDI RITONGA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 0414 SIBORNA di
Kecamatan Sosa Kabupaten Padang Lawas Provinsi Sumatera Utara dengan alasan Ikut
Orang Tua.

KEPALA UPTD SATUAN
PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTRA
ROSMAINI, S.Pd.
NIP. 196012311985042007
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Nomor Statistik
Sekolah
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
SWASTA
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : FEBRIANDI RITONGA
Alamat : Padang Matinggi
Nama : SAHIRA ADELIA RITONGA
Nomor Induk : 3576
NISN : 3121779961
Kelas : I (satu)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 0414 Siborna di
Kecamatan Sosa Kabupaten Padang Lawas Provinsi Sumatera Utara dengan alasan Ikut
Orang Tua.

Hormat Kami,
FEBRIANDI RITONGA

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
FORMAT M-14

No : 422/537/SDN/VI/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Kepala UPTD Satuan Pendidikan SDN 15 Rantau Utara.
Menerangkan bahwa :
Nama : ARSYAD ARKAN LUBIS
Nomor Induk : 3643
NISN : 0114101923
Siswa Tingkat / Kelas : Kelas V (Lima)
Sesuai Surat Permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali siswa :
Nama : LIZA INDRIANY
Pekerjaan : Pedagang
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 114364 Sabungan di Kecamatan Sungai
Kanan Kabupaten Labuhanbatu Selatan Provinsi Sumatera Utara dengan alasan Ikut Orang Tua.
Berdasarkan dengan ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Plt. Kepala UPTD Satuan Pendidikan
SDN 15 Rantau Utra
DWI AGUSTINA SUKAWATI, S.Pd.

NIP. 197508151999112003
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mohon setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian berikut diisi dan satu lembar dikirim kembali kepada
kami.
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
KEPALA SD / MI / NEGERI / SWASTA
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : LIZA INDRIANY
Alamat : Jl. WR. Supratman No.85
Nama : ARSYAD ARKAN LUBIS
Nomor Induk : 3643
NISN : 0114101923
Kelas : V (Lima)
Sabungan di Kecamatan Sungai Kanan Kabupaten Labuhanbatu Selatan Provinsi

Hormat Kami,
LIZA INDRIANY

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
FORMAT M-14

No : 422/538/SDN/VIII/2021
Menerangkan bahwa :
Nama : PUTRI SALSABILA SIREGAR
Nomor Induk : 3563
NISN : 3128207515
Siswa Tingkat / Kelas : Kelas III {Tiga)
Nama : KHAIRUL AMRI SIREGAR
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 20 Hajoran di Kecamatan Sungai Kanan
Kabupaten Labuhanbatu Selatan Provinsi Sumatera Utara dengan alasan Ikut Orang Tua.

SDN 15 Rantau Utra

NIP. 197508151999112003
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kami.
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Alamat : Lingkungan Padang Matinggi
Nama : PUTRI SALSABILA SIREGAR
Nomor Induk : 3563
NISN : 3128207515
Kelas : Kelas III {Tiga)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 20 Hajoran di
Kecamatan Sungai Kanan Kabupaten Labuhanbatu Selatan Provinsi Sumatera Utara

Hormat Kami,
KHAIRUL AMRI SIREGAR

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
FORMAT M-14

No : 422/620/SDN/VIII/2021
Menerangkan bahwa :
Nama : FEBRIANSYAH AL-AZIS SIREGAR
Nomor Induk : 3465
NISN : 0115370390
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 20 Hajoran di Kecamatan Sungai Kanan

SDN 15 Rantau Utra

NIP. 197508151999112003
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kami.
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Alamat : Lingkungan Padang Matinggi
Nama : FEBRIANSYAH AL-AZIS SIREGAR
Nomor Induk : 3465
NISN : 0115370390
Kelas : Kelas V (Lima)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 20 Hajoran di

Hormat Kami,
KHAIRUL AMRI SIREGAR

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
FORMAT M-14

No : 422/620/SDN/X/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Satuan Pendidikan SDN 15 Rantau Utara.
Menerangkan bahwa :
Nama : INDRI ARUMI LUBIS
Nomor Induk : 3468
NISN : 0094802924
Nama : HENDRO FRENKI
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 15 Sabungan di Kecamatan Sungai Kanan

Kepala UPTD Satuan Pendidikan
SDN 15 Rantau Utra

NIP. 197508151999112003
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kami.
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Alamat : Rantauprapat
Nama : INDRI ARUMI LUBIS
Nomor Induk : 3468
NISN : 0094802924
Kelas : Kelas V (Lima)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 15 Sabungan di

Hormat Kami,
HENDRO FRENKI

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
FORMAT M-14

No : 422/621/SDN/X/2021
Menerangkan bahwa :
Nama : IQUE DWIJAYA LUBIS
Nomor Induk : 3530
NISN : 0122635355
Siswa Tingkat / Kelas : Kelas IV (Empat)
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 15 Sabungan di Kecamatan Sungai Kanan

SDN 15 Rantau Utra

NIP. 197508151999112003
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kami.
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : IQUE DWIJAYA LUBIS
Nomor Induk : 3530
NISN : 0122635355
Kelas : Kelas IV (Empat)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 15 Sabungan di

Hormat Kami,
HENDRO FRENKI

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
FORMAT M-14

No : 422/622/SDN/XI/2021
Menerangkan bahwa :
Nama : ALWA ZHALIKA MAHADEWI
Nomor Induk : 3665
NISN : 3151222873
Siswa Tingkat / Kelas : Kelas I (Satu)
Nama : YUDI SAPUTRA
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 075018 Afilaza di Kecamatan Gunungsitoli
Kota Gunungsitoli dengan alasan Ikut Orang Tua.

SDN 15 Rantau Utra

NIP. 197508151999112003
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kami.
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : YUDI SAPUTRA
Nama : ALWA ZHALIKA MAHADEWI
Nomor Induk : 3665
NISN : 3151222873
Kelas : Kelas I (Satu)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 075018 Afilaza
di Kecamatan Gunungsitoli Kota Gunungsitoli dengan alasan Ikut Orang Tua.

Hormat Kami,
YUDI SAPUTRA

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
FORMAT M-14

No : 422/623/SDN/I/2022
Menerangkan bahwa :
Nama : RIDWAN SHALEH RAMBE
Nomor Induk : 3497
NISN : 0113045907
Siswa Tingkat / Kelas : Kelas 5 (Lima)
Nama : MURSAL RAMBE
Pekerjaan : PNS
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 05 Rantau Selatan di Kecamatan Rantau
Selatan Kabupaten Labuhanbatu dengan alasan Ikut Orang Tua.

SDN 15 Rantau Utra

NIP. 197508151999112003
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kami.
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : MURSAL RAMBE
Nama : RIDWAN SHALEH RAMBE
Nomor Induk : 3497
NISN : 0113045907
Kelas : Kelas 5 (Lima)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 05 Rantau Selatan di
Kecamatan Rantau Selatan Kabupaten Labuhanbatu dengan alasan Ikut Orang Tua.

Hormat Kami,
MURSAL RAMBE

DINAS PENDIDIKAN

1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
FORMAT M-14

No : 422/624/SDN/I/2022
Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD FAIZ RAMBE
Nomor Induk : 3561
NISN : 3128636746
Siswa Tingkat / Kelas : Kelas 3 (Tiga)
Nama : MURSAL RAMBE
Pekerjaan : PNS
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 05 Rantau Selatan di Kecamatan Rantau
Selatan Kabupaten Labuhanbatu dengan alasan Ikut Orang Tua.

SDN 15 Rantau Utra

NIP. 197508151999112003
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kami.
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : MURSAL RAMBE
Nama : MUHAMMAD FAIZ RAMBE
Nomor Induk : 3561
NISN : 3128636746
Kelas : Kelas 3 (Tiga)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 05 Rantau Selatan di
Kecamatan Rantau Selatan Kabupaten Labuhanbatu dengan alasan Ikut Orang Tua.

Hormat Kami,
MURSAL RAMBE

DINAS PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTARA
Akreditas : B NPSN : 10205816 NSS : 101070702015
Jalan. Brigjend Abdul Aziz Rantauprapat Kecamatan Rantau Utara Kabupaten Labuhanbatu
1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
FORMAT M-14
No : 422/625/SDN/VII/2022
Menerangkan bahwa :
Nama : ZAHIRA
Nomor Induk : 3552
NISN : 0126900217
Nama : M. YUSRIADI
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 101768 Tembung di Kecamatan Percut Sei
Tuan Kabupaten Deli Serdang dengan alasan Ikut Orang Tua.

SDN 15 Rantau Utra

NIP. 197508151999112003
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kami.
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : M. YUSRIADI
Alamat : Jl. Air Bersih Rantauprapat
Nama : ZAHIRA
Nomor Induk : 3552
NISN : 0126900217
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 101768 Tembung di
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dengan alasan Ikut Orang Tua.

Hormat Kami,
M. YUSRIADI

DINAS PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTARA
1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
FORMAT M-14
No : 422/625/SDN/VII/2022
Menerangkan bahwa :
Nama : SEKAR KHAYATUL HUSNA
Nomor Induk : 3682
NISN : 0104054684
Nama : BAGUS ASHARI SITORUS
Telah mengajukan pindah ke salah satu Madrasah Ibtidaiyah Negeri Maha Bunga di Kecamatan Siempat
Nempu Hulu Kabupaten Dairi dengan alasan Ikut Orang Tua.

SDN 15 Rantau Utra

NIP. 197508151999112003
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kami.
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : BAGUS ASHARI SITORUS
Alamat : Jl. Aek Paing
Nama : SEKAR KHAYATUL HUSNA
Nomor Induk : 3682
NISN : 0104054684
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu Madrasah Ibtidaiyah Negeri Maha Bunga di
Kecamatan Siempat Nempu Hulu Kabupaten Dairi dengan alasan Ikut Orang Tua.

Hormat Kami,
BAGUS ASHARI SITORUS

DINAS PENDIDIKAN
SDN 15 RANTAU UTARA
1 0 1 0 7 0 7 0 2 0 1 5
FORMAT M-14
No : 422/626/SDN/IX/2022
Menerangkan bahwa :
Nama : SATRIA APRILAN AQHLAK
Nomor Induk : 3714
NISN : 3157067787
Siswa Tingkat / Kelas : Kelas 1 (Satu)
Nama : ROKO RUKIANDI
Telah mengajukan pindah ke salah satu UPTD SDN 010141 BUNTU MARAJA di Kecamatan Bandar Pulau
Kabupaten Asahan dengan alasan Ikut Orang Tua.

SDN 15 Rantau Utra

NIP. 197508151999112003
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kami.
Nama Sekolah :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Pada Kelas :
Di kelas :
Kepada Yth,
SDN 15 Rantau Utara
Di-
Rantauprapat
Dengan Hormat,
Nama : ROKO RUKIANDI
Alamat : Jl. Cemara Ujung R.Prapat
Nama : SATRIA APRILAN AQHLAK
Nomor Induk : 3714
NISN : 3157067787
Kelas : Kelas 1 (Satu)
Telah mengajukan permohonan pindah ke salah satu UPTD SDN 010141 BUNTU MARAJA di
Kecamatan Bandar Pulau Kabupaten Asahan dengan alasan Ikut Orang Tua.

Hormat Kami,
ROKO RUKIANDI

Surat Pindah Siswa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pindah Siswa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Rantauprapat, 8 Maret 2019

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Nama : FAISAL ASRI NASUTION

Alamat : Kp. Jawa Gang Sentosa

Orang tua dari anak :

Nama : AHMAD RAMADHAN NASUTION

Nomor Induk : 3375

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Rantauprapat, 8 Maret 2019

FAISAL ASRI NASUTION

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Orang tua dari anak :

Nama : INTAN AYU INDRIANI

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Rantauprapat, September 2013

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Orang tua dari anak :

Nama : MAIRA AZZAHRA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Rantauprapat, 14 Januari 2019

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama : HANADIA SYABILA BALQIS WINARDI

Orang tua dari anak :

Nama : HANADIA SYABILA BALQIS WINARDI

Nomor Induk : 3068

Jenis Kelamin : Perempuan

Mengajukan permohonan pindah belajar anak saya tersebut diatas ke SD

Rantauprapat, Februari 2013

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama : RIZKI SUHARIADI

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Alamat : Jl. Padang Matinggi

Orang tua dari anak :

Nama : RIZKI SUHARIADI

Nomor Induk : 3200

Rantauprapat, 22 Juni 2014

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

Nomor : 422/20/SD/2013 Kepada Yth

Nama : ADITYA TONI NURSALAM

Demikianlah kami sampaikan untuk dapat diketahui Terima kasih.

Rantauprapat, April 2013

SURAT PERNYATAAN AKTIF BERTUGAS

Nama : ROYLAWATI PULUNGAN,S.Pd

Tempat /Tgl Lahir : Rantauprapat/02 Oktober 1983

Jabatan : Guru Bahasa Inggris

Tempat Tugas : SD Negeri No.114382 Rantauprapat

Benar melaksanakan beban/tugas mengajar di SDN.114382 Rantauprapat Kecamatan Rantau

No Mata Pelajaran Kelas Jam Mengajar Keterangan

Rantauprapat,17 Mei 2013

SURAT PERNYATAAN AKTIF BERTUGAS

Nama : MELISSA MEYTI MARBUN,S.Pd

Tempat /Tgl Lahir : Kayu Agung / 18 Januari 1985

Jabatan : Guru Kelas

Tempat Tugas : SD Negeri No.114382 Rantauprapat

Benar melaksanakan beban/tugas mengajar di SDN.114382 Rantauprapat Kecamatan Rantau

No Mata Pelajaran Kelas Jam Mengajar Keterangan

Rantauprapat,17 Mei 2013

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama : RIYADATUL HAYANI