KELOMPOK KERJA KEPALA SEKOLAH (K3S) KEC.

CIBADAK
PANITIA FLS2N DAN APRESIASI SASTRA JENJANG SD
Jln. Arif Rachman Hakim Km 2 Kec. Cibadak, Kab. Lebak-Banten

FORMULIR PENDAFTARAN
APRESIASI SASTRA
JENJANG SEKOLAH DASAR

TINGKAT KECAMATAN CIBADAK TAHUN 2024

1. Nama Lengkap : LESLIE AULIA

2. Tempat Tgl Lahir : Bengkulu, 2 September 2011
3. NISN : 0113448811 FOTO 3X4
4. Sekolah : SDN 3 KADUAGUNG TIMUR
5. Kelas :5
6. Lomba : FLS2N SD Tahun 2024
7. Cabang Lomba : Pantomim

Cibadak, 2 Februari 2024

Mengetahui,
Peserta Lomba Kepala Sekolah

LESLIE AULIA MUHAMAD SUTIMAN, S.Pd

NIP. 19681223 200212 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : LESLIE AULIA

Kelas : 5
Asal Sekolah : SDN 3 Kaduagung Timur
Cabang Lomba : Pantomim
Alamat : Jl Arif Rahman Kp Kp. Kandang Numpang
Desa Pasar Keong Kec. Cibadak
K

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti lomba Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional
Peserta Didik Sekolah Dasar (FLS2N SD) Tahun 2024 tingkat Kabupaten
Lebak;
2. Bersedia mematuhi segala ketentuan dan persyaratan lomba;
3. Tidak sebagai peserta didik kelas VI pada Tahun Ajaran 2023/2024;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka hukum serta menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Lebak, 2 Februari 2024

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali

.......................... LESLIE AULIA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Devi Noviandra, S.Pd.SD

Sebagai *) : Pendamping/Pelatih

Nama Sekolah : SDN 3 Kaduagung Timur

Cabang Lomba : FLS2N

Alamat : Jl. Jaya Baya Perum Kembang Harum II Desa

Bojongleles Kec. Cibadak Kab. Lebak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia membantu sekolah dalam mengikuti lomba Festival dan
Lomba Seni Siswa Nasional Peserta Didik Sekolah Dasar (FLS2N
SD) Tahun 2024 tingkat Kabupaten Lebak;
2. Bersedia mematuhi segala ketentuan dan persyaratan lomba;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka hukum serta menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Cibadak, 2 Februari 2024

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
Kepala Sekolah

MUHAMAD SUTIMAN, S.Pd DEVI NOVIANDRA, S.Pd.SD

NIP. 19681223 200212 1 003 NIP. 19860603 201903 1 002
*) coret
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN CIBADAK
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 KADUAGUNG TIMUR
Alamat : Jl. Lasykar Ampera No. 01 Kaduagung Timur

SURAT KETERANGAN SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : MUHAMAD SUTIMAN, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kh. Ahmad Gozali Kp. Pasir Manggu RT 011/004 Desa
Dahu Kec. Cikeusal Kabupaten Serang

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa;

Nama : LESLIE AULIA

Kelas : 5
Asal Sekolah : SDN 3 Kaduagung Timur
NISN : 0113448811
Alamat : Jl Arif Rahman Kp Kp. Kandang Numpang Desa
Pasar Keong Kec. Cibadak

Adalah benar peserta didik yang masih aktif dalam melaksanakan kegiatan
belajar mengajar di sekolah kami.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka hukum serta menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Cibadak, 2 Februari 2024

Kepala Sekolah

MUHAMAD SUTIMAN, S.Pd

NIP. 19681223 200212 1 003