KELOMPOK KERJA KEPALA SEKOLAH (K3S) KEC.

CIBADAK
PANITIA FLS2N DAN APRESIASI SASTRA JENJANG SD
Jln. Arif Rachman Hakim Km 2 Kec. Cibadak, Kab. Lebak-Banten

FORMULIR PENDAFTARAN
APRESIASI SASTRA
JENJANG SEKOLAH DASAR

TINGKAT KECAMATAN CIBADAK TAHUN 2024

1. Nama Lengkap : SITI NUR FADILAH

2. Tempat Tgl Lahir : Lebak, 25 Desember 2010
3. NISN : 0103647919 FOTO 3X4
4. Sekolah : SDN 3 KADUAGUNG TIMUR
5. Kelas :6
6. Lomba : Apresiasi Sastra
7. Cabang Lomba : MTQ (Seni Membaca Al-Qur’an)

Cibadak, 2 Februari 2024

Mengetahui,
Peserta Lomba Kepala Sekolah

SITI NUR FADILAH Muhamad Sutiman, S.Pd

NIP. 19681223 200212 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : SITI NUR FADILAH

Kelas : 5
Asal Sekolah : SDN 3 Kaduagung Timur
Cabang Lomba : MTQ (Seni Membaca Al-Qur’an)
Alamat : Kp Legok Noong, Kaduagung Timur Kec.
Cibadak
K

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti lomba Apresiasi Sastra jenjang sekolah dasar
tingkat Kabupaten Lebak;
2. Bersedia mematuhi segala ketentuan dan persyaratan lomba;
3. Tidak sebagai peserta didik kelas VI(Kecuali MTQ) pada Tahun Ajaran
2023/2024;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka hukum serta menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Lebak, 2 Februari 2024

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali

.......................... SITI NUR FADILAH

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Hj. LILIS MASFUFAH

Sebagai *) : Pendamping/Pelatih

Nama Sekolah : SDN 3 Kaduagung Timur

Cabang Lomba : MTQ (Seni Membaca Al-Qur’an)

Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim BTN GKI, Kaduagung Tengah

Kec. Cibadak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia membantu sekolah dalam mengikuti lomba Apresiasi
Sastra jenjang sekolah dasar tingkat Kabupaten Lebak;
2. Bersedia mematuhi segala ketentuan dan persyaratan lomba;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka hukum serta menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Cibadak, 2 Februari 2024

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
Kepala Sekolah

MUHAMAD SUTIMAN, S.Pd Hj. LILIS MASFUFAH, S.Pd.I

NIP. 19681223 200212 1 003 NIP. 19701119 200701 2 004
*) coret
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN CIBADAK
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 KADUAGUNG TIMUR
Alamat : Jl. Lasykar Ampera No. 01 Kaduagung Timur

SURAT KETERANGAN SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : MUHAMAD SUTIMAN, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kh. Ahmad Gozali Kp. Pasir Manggu RT 011/004 Desa
Dahu Kec. Cikeusal Kabupaten Serang

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa;

Nama : SITI NUR FADILAH

Kelas : 6
Asal Sekolah : SDN 3 Kaduagung Timur
NISN : 0103647919
Alamat : Kp. Tungku Desa Pasar Keong Kec. Cibadak

Adalah benar peserta didik yang masih aktif dalam melaksanakan kegiatan
belajar mengajar di sekolah kami.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka hukum serta menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Cibadak, 2 Februari 2024

Kepala Sekolah

MUHAMAD SUTIMAN, S.Pd

NIP. 19681223 200212 1 003