KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI GURU PENGGERAK PROVINSI BANTEN
Jl. Raya Cilegon KM.08, Ds./Kec. Kramatwatu, Kabupaten Serang, Banten 42161
Telepon (0254) 7942233 Faksimile (0254) 7941311
Laman: bgpbanten.kemdikbud.go.id Pos-el: bgpbanten@kemdikbud.go.id

Nomor : 667/B7.13/DT.00.04/2024 18 Maret 2024

Lampiran : 2 (satu) berkas
Perihal : Surat Undangan Peserta Pelatihan Pemanfaatan TIK
dalam Pembelajaran (Chromebook)

Yth. Kepala Dinas Pendidikan

(Daftar Terlampir)

Dengan hormat,
Balai Guru Penggerak (BGP) Provinsi Banten pada tahun 2024 akan melaksanakan kegiatan
peningkatan kompetensi Guru dan Tenaga Kependidikan terkait pemanfaatan TIK dalam proses
pembelajaran di Sekolah penerima bantuan Chromebook dari APBN Kategori C dan D. Kategori C
merupakan sekolah di mana guru dan tenaga kependidikan kurang dari 20% aktif menggunakan
Chromebook, sedangkan Kategori D merupakan sekolah di mana belum ada guru dan tenaga
kependidikan yang menggunakan Chromebook. Dengan adanya bantuan Chromebook, diharapkan Guru
dan Tenaga Kependidikan di sekolah dapat mengintegrasikan Teknologi Informasi dan Komunikasi
(TIK) secara efektif dalam kegiatan pembelajaran. Langkah ini diambil dengan tujuan menciptakan
lingkungan belajar sesuai dengan perkembangan teknologi terkini.

Sehubungan dengan kegiatan di atas, kami mohon Ibu/Bapak berkenan mengizinkan dan menugaskan
nama-nama terlampir untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Pemanfaatan TIK dalam Pembelajaran
(Chromebook) yang akan dilaksanakan pada

hari, tanggal :: Minggu s.d. Selasa, 24 s.d. 26 Maret 2024

tempat :: Hotel Golden Tulip Essential Tangerang
Jl. Jenderal Sudirman No.9, RT.006/RW.013, Sukasari, Kec. Tangerang,
Kota Tangerang, Banten.
registrasi :: Minggu, 24 Maret 2024, pukul 11.30 WIB
pembukaan :: Minggu, 24 Maret 2024, pukul 12.30 WIB

Peserta diharapkan memperhatikan dan melengkapi hal-hal sebagai berikut:

1. Setiap sekolah mengirimkan 1 orang guru untuk mengikuti pelatihan;
2. Membawa surat tugas yang telah ditandatangani oleh pimpinan instansi terkait;
3. Membawa SPPD dari BGP Provinsi Banten yang sudah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
serta distempel. Nama pejabat dan NIP ditulis pada penjelasan SPPD (format SPPD terlampir);
4. Membawa laptop chromebook yang kompatibel dengan jaringan internet yang memadai;
5. Peserta yang namanya belum tercantum dalam lampiran silakan registrasi melalui tautan
https://s.id/RegistrasiPesertaPelatihanTIKChromebook;
6. Bergabung dengan Grup WhatsApp melalui tautan https://s.id/GrupPesertaPelatihanTIKChromebook;
7. Ketentuan biaya perjalanan:
a. Uang harian fullboard dan biaya transportasi akan dibayarkan sesuai peraturan dan ketersediaan
anggaran dalam DIPA BGP Provinsi Banten tahun 2024;
b. Biaya transportasi akan diperhitungkan sesuai ketentuan at cost dengan memperhatikan batas
kewajaran. Peserta menyerahkan bukti perjalanan sebagai dasar penggantian biaya perjalanan
dinas. Peserta yang tidak menyerahkan bukti perjalanan, biaya transportasi akan dibayarkan sesuai
kebijakan Bendahara dan Pejabat Pembuat Komitmen BGP Provinsi Banten.

Demikian undangan ini disampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Ibu/Bapak, kami ucapkan terima
kasih.
Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini, Ibu/Bapak dapat menghubungi Sdr. Novi Wulansari, S,Pd.
(085600200971) atau Sdr. Mohammad Irfai, S.Pd. (082278286873).

Kepala,

Dr. Sugito Adiwarsito, M.Pd.Or.

NIP 197208112002121001
Lampiran I Surat Undangan Peserta Pelatihan Pemanfaatan TIK dalam Pembelajaran (Chromebook)
Nomor : 667/B7.13/DT.00.04/2024
Tanggal : 18 Maret 2024

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota Provinsi Banten

No. Pimpinan Instansi

1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Banten

2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Lebak

3. Kepala Dinas Pendidikan Kota Tangerang

4. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Serang

5. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Serang

6. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tangerang Selatan

7. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab. Pandeglang

Kepala,

Dr. Sugito Adiwarsito, M.Pd.Or.

NIP 197208112002121001
 Lampiran II Surat Undangan Peserta Pelatihan Pemanfaatan TIK dalam Pembelajaran (Chromebook)
Nomor : 667/B7.13/DT.00.04/2024
Tanggal : 18 Maret 2024

Daftar Undangan Peserta

Pelatihan Pemanfaatan TIK dalam Pembelajaran (Chromebook)

No NAMA NPSN INSTANSI JENJANG KAB./KOTA KECAMATAN KELAS

SMP SWASTA
1 Sumyati, S.Pd 20613483 SMP Kab. Lebak Kec. Malingping KELAS A
DAARUL FIKRI
Kec. Curug
2 69831791 KB NURUL AULAD PAUD Kab. Lebak KELAS A
bitung
SMPS DAAR EL
3 Syamsul Hidayat 20614724 SMP Kab. Lebak Kec. Malingping KELAS A
ISLAH MALINGPING
SMP NEGERI 6 SATU
4 Upik Saepul 20616296 SMP Kab. Lebak Kec. Cihara KELAS A
ATAP CIHARA
SMP NEGERI 5
5 Agus Tri Sutoyo, Se, S.Pd 20607852 SMP Kab. Lebak Kec. Sajira KELAS A
SAJIRA
SMP NEGERI 4 Kec.
6 Febriana, S.Pd., Gr. 20613922 SMP Kab. Lebak KELAS A
LEUWIDAMAR Leuwidamar
SMP NEGERI 3 SATU
7 Supandi,S.Pd 20614614 SMP Kab. Lebak Kec. Cirinten KELAS A
ATAP CIRINTEN
SMP NEGERI 3 SATU
8 Anang Fauzi, S,Pd. 20613892 SMP Kab. Lebak Kec. Cikulur KELAS A
ATAP CIKULUR
SMP NEGERI 2 SATU
Eka Junya Susila, S.Pd, Kec.
9 20613436 ATAP SMP Kab. Lebak KELAS A
Gr Lebakgedong
LEBAKGEDONG
10 Muhamad Muktar, S.Sos 20607816 SMP BERDIKARI SMP Kab. Lebak Kec. Cijaku KELAS A
SMAS NURUL
11 20607820 SMA Kab. Lebak Kec. Cipanas KELAS A
MADAANY CIPANAS
SMAS AL FARHAN
12 Andri Setiawan 20607855 SMA Kab. Lebak Kec. Cipanas KELAS A
CIPANAS
SMAS AL - IZZAH
13 20615885 SMA Kab. Lebak Kec. Cipanas KELAS A
CIPANAS
SMA LA TAHZAN Kec.
14 Syamsu Anwar, S.Pd. 69990569 SMA Kab. Lebak KELAS A
RANGKASBITUNG Rangkasbitung
Kec.
15 Taufik Hidayat 20623100 SMA IT ADDAWAH SMA Kab. Lebak KELAS A
Rangkasbitung
SMA ISLAM FATHI
16 Saepul Muhidin 69983711 QALBI - SMA Kab. Lebak Kec. Wanasalam KELAS A
BINUANGEUN
H. M. Luqman SMK INFORMATIKA Kab.
17 69970552 SMK Kec. Cadasari KELAS A
Urfie,M.Pd DAAR EL MAARIF Pandeglang
SMPS IT NURUL Kab.
18 Aman Suparman 69788041 SMP Kec. Patia KELAS A
YAQIN Pandeglang
SMPIT NURUL
Kab. Kec.
19 Andreansyah, S.Ip 69990976 HIDAYAH SMP KELAS A
Pandeglang Mandalawangi
AS-SIDDIQIYAH
SMP-IT Kab.
20 70011461 SMP Kec. Panimbang KELAS A
DARUSSAADAH Pandeglang
SMP NEGERI 6 Kab.
21 Ahmad Baihaki, S.Pd. 20614841 SMP Kec. Cimanggu KELAS A
CIMANGGU Pandeglang
SMP NEGERI 3 Kab.
22 Hipni Rohman, Se 20607639 SMP Kec. Saketi KELAS A
SAKETI Pandeglang
SMP NEGERI 2 Kab.
23 Mimin Mintarsih 20600538 SMP Kec. Pandeglang KELAS A
PANDEGLANG Pandeglang
SMP NEGERI 2 Kab.
24 Aminudin, M.Pd 20607629 SMP Kec. Angsana KELAS A
ANGSANA Pandeglang
 SMP IT BANI Kab.
25 Angga Zulkarnaen, S.Ag 69969829 SMP Kec. Panimbang KELAS A
ROSYIDIN Pandeglang
Moh Lukmanul Hakim, Kab.
26 69970583 SMP IT AS-SYIFA SMP Kec. Saketi KELAS B
S.Pd Pandeglang
SMP ISLAM INSAN Kab.
27 Tiara Rakhmah, S.Pd 70000261 SMP Kec. Koroncong KELAS B
CERDAS Pandeglang
Muhamad Riqqi Liwaul SMP ISLAM DAAR Kab. Kec.
28 70015331 SMP KELAS B
Hamdi EL-NUUR Pandeglang Mandalawangi
SMK TUNAS Kab.
29 Asep Kurniawan 60726795 SMK Kec. Cisata KELAS B
BANGSA Pandeglang
Bangbang Hudoyono, SMK BINA MUDA Kab.
30 69970740 SMK Kec. Cibitung KELAS B
S.Kom PRATAMA Pandeglang
SMAS PGRI Kab.
31 20600437 SMA Kec. Pandeglang KELAS B
PANDEGLANG Pandeglang
SMAS BIDAYATUL Kab.
32 20600443 SMA Kec. Panimbang KELAS B
HIDAYAH Pandeglang
SD N Kab.
33 20600503 SD Kec. Cigeulis KELAS B
WARINGINJAYA 02 Pandeglang
Kab.
34 Ardian, S.Pd.Sd 20600630 SD N SORONGAN 02 SD Kec. Cibaliung KELAS B
Pandeglang
Kab.
35 Ahmad Matin 20600657 SD N SIDAMUKTI 3 SD Kec. Sukaresmi KELAS B
Pandeglang
Kab.
36 20600639 SD N SALAPRAYA 02 SD Kec. Jiput KELAS B
Pandeglang
SD N PANDEGLANG Kab.
37 Fahridiyah, S.Pd 20600141 SD Kec. Pandeglang KELAS B
7 Pandeglang
Kab.
38 Odih. S. Pd. Sd 20601121 SD N CURUG 01 SD Kec. Cibaliung KELAS B
Pandeglang
Kab.
39 Agun Gunawandi, S.Pd 20601096 SD N CIPINANG 1 SD Kec. Angsana KELAS B
Pandeglang
Anita Uswatun Hasanah, SD IT IRSYADUL Kab.
40 20607936 SD Kec. Majasari KELAS B
S. Pd IBAD Pandeglang
Kab. Kec. Karang
41 69841954 TK TUNAS MERAK PAUD KELAS B
Pandeglang Tanjung
TK MUTIARA Kab.
42 69980846 PAUD Kec. Sukaresmi KELAS B
BAHARI Pandeglang
SMP PLUS
43 Solihin.S.Pd 20614142 SMP Kab. Serang Kec. Bandung KELAS B
SALSABILA
Muhamad Imam Mahdi SMA PLUS
44 20605346 SMA Kab. Serang Kec. Bandung KELAS B
S.A.P SALSABILA
SD NEGERI
45 Ma'Rifatul Hidayah, S.Pd. 20604746 PEMATANG SD Kab. Serang Kec. Cinangka KELAS B
WARUNG
46 Ade Wahyuni, S. E 20605188 SMPS YASPIRA SMP Kab. Serang Kec. Cikande KELAS B
47 Muhamad Jahiri, S.Pd. 20605195 SMPS PGRI KIBIN SMP Kab. Serang Kec. Kibin KELAS B
SMPS DAAR
48 Sahrul Korib 20605047 SMP Kab. Serang Kec. Kopo KELAS B
EL-SYIFA
SMPIT KARYA
49 Mumun Munayah, S.Ak 69929537 SMP Kab. Serang Kec. Jawilan KELAS B
MANDIRI
SMP NEGERI 4
Kec.
50 Dede Sutarya, S.Pd 20622319 PADARINCANG SMP Kab. Serang KELAS B
Padarincang
SATU ATAP
SMP NEGERI 3
51 Robi, S.Pd 20605163 SMP Kab. Serang Kec. Pamarayan KELAS C
PAMARAYAN
52 Asrul Syam, S.Pd. 20605051 SMP INSAN MULYA SMP Kab. Serang Kec. Kibin KELAS C
SMP DARUNAJAH
53 20622180 SMP Kota Serang Kec. Taktakan KELAS C
PANCUR
SMPIT NURUDZ
54 Novita Sari, S.Pd 20622222 SMP Kota Serang Kec. Walantaka KELAS C
DZIKRI
SMP SHOHIBUL
55 Saeful Anwar, S.Pd.I. 20605184 SMP Kota Serang Kec. Kasemen KELAS C
BAROKAH
 SMP ISLAMIYAH
56 Muhajirin, S.Ag, M.H 20615916 SMP Kota Serang Kec. Serang KELAS C
GUPPI
SMP ISLAM
Kec. Cipocok
57 Oji Fahroji, M.Pd. 20614028 TERPADU AL SMP Kota Serang KELAS C
Jaya
GHIFARI
SMP IHSAN CERDAS Kec. Cipocok
58 Astri Wulandari, S.Pd.I. 69881364 SMP Kota Serang KELAS C
MANDIRI Jaya
SMP DARUL
59 Dini Silikon, S. Pd 20615929 SMP Kota Serang Kec. Walantaka KELAS C
MUQOMAH
SMP AL-KHAERIYAH
60 Muslim.S.Pd 20614018 SMP Kota Serang Kec. Walantaka KELAS C
PENGAMPELAN
Kec. Cipocok
61 Endin Wahyudin, S.Pd 20614161 SMP AL ALAWIYAH SMP Kota Serang KELAS C
Jaya
SMAS CITRA Kec. Cipocok
62 Heriyanto, S.Pd 20622234 SMA Kota Serang KELAS C
AL-ALAWIYAH Jaya
Ahmad Zaka Thayalisi, SMAS AL KAUTSAR
63 20613992 SMA Kota Serang Kec. Curug KELAS C
S.Pd. CURUG
SMA IT NURUDZ
64 Sahrudin Al Ayubi, S.Pd 69956646 SMA Kota Serang Kec. Walantaka KELAS C
DZIKRI
SDN Kota
65 Aldi Adha Firmansyah 20606568 SD Kec. Pinang KELAS C
PANUNGGANGAN 5 Tangerang
SMP WASKITA Kota
66 Andri.S.Pd 20606763 SMP Kec. Cipondoh KELAS C
MADYA Tangerang
SMP Kota
67 Fifik Indarti, S.Pd 20606703 SMP Kec. Ciledug KELAS C
MUHAMMADIYAH 2 Tangerang
Maulana Zainal Wahyudi, Kota
68 20606684 SMP MAKARYA SMP Kec. Larangan KELAS C
S.Kom Tangerang
Kota
69 Fathul Wahab 20606726 SMP ISLAM YAPMI SMP Kec. Periuk KELAS C
Tangerang
SMP ISLAM
Kota
70 Elan Kaelani, S. Pd 69936259 TERPADU PERMATA SMP Kec. Pinang KELAS C
Tangerang
HATI INSANI
SMP ISLAM PLUS AL Kota
71 Sri Mayang Sari, S. Kom 69929412 SMP Kec. Larangan KELAS C
MADINAH Tangerang
Kota
72 Endah Ekawati,A.Md 20606874 SMP DARUL HIKAM SMP Kec. Cibodas KELAS C
Tangerang
Kota
73 Muhamad Darmawan S.Ip 20606845 SMAS YP KARYA SMA Kec. Tangerang KELAS C
Tangerang
Kota
74 20606838 SMAS PRIBADI 2 SMA Kec. Tangerang KELAS C
Tangerang
Kota
75 20606506 SMAS FATAHILAH SMA Kec. Ciledug KELAS C
Tangerang
SMAS DAARUL Kota
76 20606510 SMA Kec. Pinang KELAS D
MUQORROBIN Tangerang
Kota
77 20606525 SMAS DAAN MOGOT SMA Kec. Cibodas KELAS D
Tangerang
Kota
78 Yanwar Maulana 20606551 SMAS AL HUSNA SMA Kec. Tangerang KELAS D
Tangerang
SD NEGERI Kota
79 Mulyaningsih, S.Pd 20606447 SD Kec. Ciledug KELAS D
SUDIMARA TIMUR 5 Tangerang
SD NEGERI PONDOK Kota Kec. Karang
80 Dian Haristina, S.Pd. 20606620 SD KELAS D
BAHAR 4 Tangerang Tengah
SD NEGERI Kota
81 Endang,S.Pd 20606597 SD Kec. Neglasari KELAS D
NEGLASARI 1 Tangerang
Dede Maulana Hasanudin, SD NEGERI Kota
82 20607224 SD Kec. Pinang KELAS D
S.Pd KUNCIRAN 5 Tangerang
Kota
SMA IT BAITUL
83 70000253 SMA Tangerang Kec. Ciputat KELAS D
QURRO
Selatan
 Kota
84 Ruslan Setiawan, A.Md 20603224 SMP YAPIA CIPUTAT SMP Tangerang Kec. Ciputat KELAS D
Selatan
Kota
Kec. Ciputat
85 20614591 SMP SABILUNA SMP Tangerang KELAS D
Timur
Selatan
Kota
Candra Hamonangan SMP MADINATUL Kec. Ciputat
86 20615006 SMP Tangerang KELAS D
Sibuea S.Kom ILMI Timur
Selatan
Kota
SMP IT CAHAYA
87 Putri Widyana, S.Pd 69764530 SMP Tangerang Kec. Serpong KELAS D
ISLAM
Selatan
Kota
SMP ISLAM Kec. Ciputat
88 Deni Sasmita, S.S. 20603523 SMP Tangerang KELAS D
RUHAMA Timur
Selatan
Kota
Ana Nurfadillah Eka SMP ISLAM AL
89 20603538 SMP Tangerang Kec. Pamulang KELAS D
Mulya FAJAR
Selatan
Kota
SMP INFORMATIKA Kec. Ciputat
90 69900336 SMP Tangerang KELAS D
CIPUTAT Timur
Selatan
Kota
SMP FRANCIS
91 David Wijaya S.Kom 69984570 SMP Tangerang Kec. Serpong KELAS D
SCHOOL
Selatan
Kota
SMP BAHRUL
92 69775669 SMP Tangerang Kec. Ciputat KELAS D
MAGHFIROH
Selatan
Kota
SMP ANUGERAH
93 Aspari, S.S. 20603638 SMP Tangerang Kec. Pamulang KELAS D
ABADI
Selatan
Kota
94 Paris Prasetya, S.Pd 20623249 SMP ANNUR SMP Tangerang Kec. Pamulang KELAS D
Selatan
Kota
SMASS IT
95 20613998 SMA Tangerang Kec. Serpong KELAS D
ALHUSAINY
Selatan
Kota
SMA ISLAM
96 69881544 SMA Tangerang Kec. Setu KELAS D
ASSA`ADAH
Selatan
Kota
97 Yafi Azhari, M.Pd. 69992362 SMA CITA MULIA SMA Tangerang Kec. Pamulang KELAS D
Selatan
Kota
SKH ISLAM
98 69982162 SLB Tangerang Kec. Serpong KELAS D
TERPADU YARFIN
Selatan
SKH GENERASI Kota
99 70005990 GEMILANG SLB Tangerang Kec. Ciputat KELAS D
INDONESIA Selatan
Kota
100 Dede Ismail, S.Pd 20603481 SDN MUNCUL 01 SD Tangerang Kec. Setu KELAS D
Selatan

Kepala,

Dr. Sugito Adiwarsito, M.Pd.Or.

NIP 197208112002121001
 Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Balai Guru Penggerak (BGP) Provinsi Banten

Andri Wahman, S.Sos

NIP.19770602 200212 1 002

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
PENJELASAN TENTANG PENANDATANGAN SPPD

Blanko SPPD ditandatangani oleh pejabat di tempat yang bersangkutan bertugas, dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Tanda tangan Pejabat (Kepala Dinas/Kepala Sekolah/Pejabat yang berwenang lainnya) dilengkapi dengan
cap basah instansi;
a. Kolom I berangkat dari tempat kedudukan
b. Kolom V tiba kembali
c. Nama lengkap dan NIP pejabat ditulis dengan pensil di atas kertas tersendiri sesuai format yang tersedia
di bawah ini
2. Kolom tanggal mohon dikosongkan (tidak diisi);
3. SPPD yang telah ditandatangani dibawa pada waktu mengikuti kegiatan dan diserahkan kepada panitia
penyelenggara.

Pejabat yang menandatangani SPPD:

Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Peserta yang diberi tugas:
Nama : ………………………………………..
Asal Instansi : ………………………………………..
Contoh Letak Stempel dan Tanda Tangan Pada SPPD
Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Balai Guru Penggerak (BGP) Provinsi Banten

Andri Wahman, S.Sos

NIP.19770602 200212 1 002

VIII CATATAN

IX Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
Contoh Penulisan Pada Lembar Penjelasan Tentang Penandatangan SPPD

Blanko SPPD ditandatangani oleh pejabat di tempat yang bersangkutan bertugas, dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Tanda tangan Pejabat (Kepala Dinas/Kepala Sekolah/Pejabat yang berwenang lainnya) dilengkapi dengan
cap basah instansi;
a. Kolom I berangkat dari tempat kedudukan
b. Kolom V tiba kembali
c. Nama lengkap dan NIP pejabat ditulis dengan pensil di atas kertas tersendiri sesuai format yang tersedia
di bawah ini
2. Kolom tanggal mohon dikosongkan (tidak diisi);
3. SPPD yang telah ditandatangani dibawa pada waktu mengikuti kegiatan dan diserahkan kepada panitia
penyelenggara.

Pejabat yang menandatangani SPPD:

Nama : Dr. Ahmad Prasetyo, M.Pd.
NIP : 19801020200101001
Jabatan : Kepala SMAN 86 Kota Tangerang Selatan
Peserta yang diberi tugas:
Nama : Imam Santoso, S.Pd.
Asal Instansi : SMAN 86 Kota Tangerang Selatan