FORMULIR PERUBAHAN (FORM.

04)
Kepesertaan
Nomor Kepesertaan Nama Peserta
Nomor Identitas Diri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(lampirkan salinan) (lampirkan salinan)
Tanggal Mulai Kepesertaan Nama Pemberi Kerja

Perubahan
Perubahan alamat, telepon, dan e-mail Perubahan status peserta
Perubahan Pihak Yang Berhak Menerima Manfaat Pensiun Perubahan Pemberi Kerja
Perubahan Kepesertaan dan Usia Pensiun Normal Perubahan Iuran

Alamat, Telepon dan E-mail

Alamat rumah/tempat tinggal
RT/RW /
Kelurahan Kecamatan
Kota Kode Pos Propinsi
Telepon Telepon Seluler E-mail

Status Peserta
Status Perkawinan Menikah Janda/Duda Kewarganegaraan WNI WNA
Pemegang Kartu US Green Card / Ijin tinggal tetap di Amerika Serikat Ya Tidak
Negara, alamat tempat tinggal tetap dan No. telp di luar Indonesia (jika ada)

Pihak Yang Berhak Menerima Manfaat Pensiun

Bagi Peserta yang Menikah
Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Hubungan Keluarga
(tanggal/bulan/tahun)
/ / L / P
/ / L / P
/ / L / P
/ / L / P
Pihak Yang Ditunjuk jika Belum Menikah
Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Hubungan Keluarga
(tanggal/bulan/tahun)
/ / L / P
/ / L / P

Pemberi Kerja
Nama Pemberi Kerja
Alamat
RT/RW /
Kota Kode Pos Propinsi
Telepon Kantor Fax Kantor

Kepesertaan dan Usia Pensiun Normal

Kepesertaan Peserta Individu Peserta Kelompok Usia Pensiun Normal (40-65 tahun)
(Bagi Peserta Kelompok, sesuai ketentuan Pemberi Kerja)

Iuran
Skala Iuran Nominal % dari penghasilan Besar Iuran

Tempat & Tanggal /

Tanda tangan Peserta

Beri tanda “x” pada pilihan

Lembar 1 putih : Asli untuk Bagian Administrasi DPLK, Lembar 2 merah : Salinan untuk Peserta/Pemberi Kerja DPLK ADM 12.22

Pusat Informasi dan Layanan Pengaduan

Syarat dan ketentuan yang berlaku terkait Produk Asuransi ini dapat diperoleh pada media berikut ini:

Contact Center Hello Astra Life E-mail & Whatsapp Website & Social Media Surat Menyurat & Walk-In Customer
hello@astralife.co.id www.astralife.co.id PT ASURANSI JIWA ASTRA
Pondok Indah Office Tower 3, Lantai 1
08952-1500282 Jl. Sultan Iskandar Muda Kav. V - TA
Senin - Minggu, 24 jam Senin - Jumat, 08.00 - 16.00 WIB Pondok Indah, Jakarta Selatan 12310
DPLK ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 FORMULIR PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN (FORM. 06)

Kepesertaan
Nomor kepesertaan Nama Peserta
Nomor identitas diri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(lampirkan salinan) (lampirkan salinan)
Tanggal mulai kepesertaan Nama Pemberi Kerja
Data Peserta
Nama
(sesuai identitas diri)
Nomor identitas diri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(lampirkan salinan) (lampirkan salinan)
Tempat lahir Tanggal lahir
(tanggal/bulan/tahun)
Jenis kelamin Pria Wanita Status perkawinan Belum menikah Menikah Janda/Duda
Jabatan/Pekerjaan Kewarganegaraan WNI WNA Negara
Alamat rumah
(sesuai identitas diri)
RT/RW
Kelurahan Kecamatan
Kota Kode Pos Propinsi
Telepon rumah Telepon selular

Penerima Manfaat (jika bukan peserta)

Tanggal lahir
Nama (tanggal/bulan/tahun)
Jenis Kelamin Alamat Keterangan

L/P
L/P
L/P
L/P
Keterangan diisi dengan : Janda/Duda atau Anak atau Pihak Yang Ditunjuk

* Jika penerima manfaat berwarganegara/lahir/mempunyai alamat identitas/korespondensi membayar pajak ke Amerika Serikat, maka wajib mengisi data dibawah ini :

Negara, Tempat lahir Tanggal lahir

(tanggal/bulan/tahun)

Pemegang Kartu US Green Card / Ijin tinggal tetap di Amerika Serikat Ya Tidak
Negara, alamat tempat tinggal tetap dan No. telp di luar Indonesia (jika ada)

Manfaat Pensiun
Jenis Manfaat Pensiun (beri tanda “X” pada pilihan) Dokumen yang harus dilampirkan
Manfaat Pensiun Normal a,b,c,k,l
Manfaat Pensiun Dipercepat a,b,c,k,l
Manfaat Pensiun Cacat a,b,d,k,l
Manfaat Pensiun Janda/Duda a,b,e,f,g,h,k,l
Manfaat Pensiun Anak a,b,e,g,k,l
Manfaat Pensiun Untuk Pihak Yang Ditunjuk a,b,e,i,j,k,l
Keterangan dokumen yang harus dilampirkan :
a. Tanda bukti kepesertaan g. Salinan daftar susunan keluarga yang disahkan oleh Lurah
b. Salinan tanda pengenal diri Peserta setempat
c. Keterangan berhenti bekerja h. Salinan tanda pengenal diri Janda/Duda
d. Surat keterangan dokter secara medis yang menyatakan i. Salinan tanda pengenal diri Pihak Yang Ditunjuk
cacat total dan tetap j. Surat bukti penunjukan
e. Surat keterangan kematian Peserta yang disahkan oleh Lurah k. Salinan NPWP
setempat l. Salinan buku tabungan rekening (hal.1)
f. Salinan surat nikah Peserta
Pembayaran Manfaat
Sekaligus (%) Anuitas (%)
Mohon pembayaran manfaat sekaligus ditransfer ke rekening :
Bank Cabang
Nomor Rekening Atas Nama

DPLK ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan DPLK ADM 12.22
Anuitas
Pembayaran Anuitas Seumur Hidup dipercayakan pada perusahaan asuransi :
Nama Perusahaan
Alamat
Telepon Fax
Bentuk Anuitas yang dipilih : Peserta (%) Janda/Duda/Anak (%)
Mohon pembayaran manfaat untuk pembelian Anuitas Seumur Hidup ditransfer ke rekening:
Bank Cabang
Nomor Rekening Atas Nama

Tempat & Tanggal

Nama & Tanda tangan Penerima Manfaat

Lembar 1 putih : Asli untuk Bagian Administrasi DPLK, Lembar 2 merah : Salinan untuk Peserta/Pemberi Kerja
Lembar 3 biru : Salinan untuk Bagian Keuangan DPLK

DPLK ADM 12.22

Pusat Informasi dan Layanan Pengaduan

Syarat dan ketentuan yang berlaku terkait Produk Asuransi ini dapat diperoleh pada media berikut ini:

Contact Center Hello Astra Life E-mail & Whatsapp Website & Social Media Surat Menyurat & Walk-In Customer
hello@astralife.co.id www.astralife.co.id PT ASURANSI JIWA ASTRA
Pondok Indah Office Tower 3, Lantai 1
08952-1500282 Jl. Sultan Iskandar Muda Kav. V - TA
Senin - Minggu, 24 jam Senin - Jumat, 08.00 - 16.00 WIB Pondok Indah, Jakarta Selatan 12310
DPLK ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 FORMULIR PENARIKAN DANA SEBAGIAN (WITHDRAWAL)
» Mohon diisi jujur, lengkap dan benar oleh Pemegang Polis dengan menggunakan pulpen serta huruf cetak dan memberi tanda ( √ ) pada kotak jawaban yang sesuai.
» Tidak diperkenankan menggunakan cairan penghapus / pena penghapus. Apabila diperlukan koreksi terhadap pernyataan yang diisi mohon dicoret dan ditandatangani pada setiap bentuk koreksi tersebut.
» Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi oleh pemegang polis dan/atau tertanggung sebelum menandatanganinya.
» Wajib melampirkan foto copy identitas diri pemegang polis yang masih berlaku (KTP/Paspor/KITAS).
» Pastikan Anda melengkapi seluruh persyaratan tambahan yang disyaratkan.
» Formulir Penarikan Dana Sebagian (Withdrawal) hanya berlaku untuk satu nomor polis.
» Permohonan Penarikan Dana Sebagian (Withdrawal) akan diproses apabila seluruh data serta syarat kelengkapan dokumen telah dipenuhi, apabila diperlukan maka PT ASURANSI JIWA ASTRA berhak
untuk meminta dokumen tambahan termasuk melakukan verifikasi maupun konfirmasi lanjutan terhadap pemegang polis.
» Tenggat waktu penerimaan dokumen oleh Kantor Pusat PT ASURANSI JIWA ASTRA adalah pukul 12.00 WIB. Apabila dokumen diterima oleh Kantor Pusat PT ASURANSI JIWA ASTRA setelah pukul 12.00
WIB maka dokumen akan dianggap sebagai pengajuan hari kerja berikutnya.

Nomor Polis :
Nama Pemegang Polis :

Telepon Rumah : -

Telepon Kantor : - Ext. :

Telepon Seluler : Email :

> Penarikan dana sebagian dapat dilakukan dalam bentuk nominal atau unit (pilih salah satu).
> Silakan pilih dan cantumkan jumlah penarikan pada kolom nominal atau kolom unit.
> Penarikan dana sebagian tidak akan diproses apabila pada formulir diisi dalam bentuk kombinasi nominal dan unit.
Dengan ini saya mengajukan penarikan dana sebagian sebagai berikut :

Pilihan Dana Investasi Nominal Unit Pilihan Dana Investasi Nominal Unit

Bagian Ini Khusus Untuk Pemegang Polis AVA iFuture, AVA iFuture Premier dan ASLI Rencana Optima

Ditarik dari Porsi Premi / Kontribusi Investasi

Pilihan Dana Investasi Nominal Unit Pilihan Dana Investasi Nominal Unit

Ditarik dari Porsi Premi / Kontribusi Dasar *

* Mohon cek kembali Ketentuan Umum Polis Anda, Penarikan Dana Sebagian dari porsi premi / kontribusi dasar dapat mengakibatkan Polis Anda :
1. Tidak berhak untuk menerima manfaat Bonus Loyalitas (Loyalty Bonus)
2. Tidak berhak mendapatkan manfaat Pertanggungan Tetap Berlaku (No Lapse Guarantee)
3. Tidak berhak mendapatkan manfaat Tambahan Alokasi Premi / Kontribusi
4. Dikenakan biaya Penarikan Dana Sebagian berdasarkan usia Polis.

Pilihan Dana Investasi Nominal Unit Pilihan Dana Investasi Nominal Unit

Nomor Rekening Pemegang Polis :

Nama Pemilik Rekening :

Nama Bank : Cabang :

Mata Uang : Dolar AS Rupiah

Investasi Tidak Sesuai

Alasan Pembatalan Polis : Membutuhkan Dana Profit Taking
Harapan

Membayar Premi / Membeli Polis Baru

Kesulitan Keuangan
Kontribusi Astra Life

Alasan lainnya, sebutkan :

Keterangan tambahan :
• Khusus untuk produk asuransi yang dijual melalui kerja sama dengan PT Bank Permata Tbk. (“PermataBank”), maka rekening tujuan pembayaran dana Penarikan Dana Sebagian (Withdrawal) wajib
dibayarkan ke rekening PermataBank atas nama Pemegang Polis.
• Minimum penarikan dana sebagian :
a. Khusus AVA iSmart, AVA iFuture, ASLI Rencana Optima, AVA iBright Protector, Asuransi AVA iFuture Premier, AVA iPrime, ASLI Signature Protector adalah sebesar Rp2.000.000 atau setara USD200.
b. Khusus AVIVA RPUL , AVIVA Premier, AVIVA Single Premium Unit Link adalah sebesar Rp10.000.000 atau setara dengan USD1.000.
• Minimum dana disisakan:
a. Khusus AVA iSmart, AVA iFuture, ASLI Rencana Optima, AVA iBright Protector, Asuransi AVA iFuture Premier, AVA iPrime, ASLI Signature Protector adalah sebesar Rp10.000.000 atau setara dengan
USD1.000.
b. Khusus AVIVA RPUL , AVIVA Premier, AVIVA Single Premium Unit Link tidak ada minimum dana disisakan.

paraf _______________

1 dari 2
PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
POS/4.1/0423
 • Apabila terjadi perubahan harga unit yang mengakibatkan minimum dana disisakan kurang dari ketentuan maka penarikan dana sebagian akan diproses sesuai dengan jumlah maksimum unit yang
dapat ditarik atau diproses secara prorata.
• Apabila setelah dilakukan perhitungan prorata nilai dana tidak mencukupi minimum penarikan dana sebagian dan/atau minimum dana disisakan maka PT ASURANSI JIWA ASTRA sepenuhnya berhak
untuk tidak melanjutkan proses penarikan dana sebagian.
• Nama pemilik rekening harus dicantumkan sama persis dengan buku tabungan termasuk gelar (apabila ada)
• Harap melampirkan copy halaman depan buku tabungan / rekening koran / e-statement yang tertera informasi mengenai nama pemilik rekening dan nomor rekening
• Apabila terdapat perbedaan nama antara nama yang terdaftar di kartu identitas, rekening bank dengan nama yang terdaftar di Polis PT ASURANSI JIWA ASTRA termasuk perbedaaan yang disebabkan
oleh singkatan dan ejaan nama maka Pemegang Polis wajib membuat Surat Pernyataan Orang Yang Sama diatas meterai Sepuluh Ribu Rupiah dan dokumen pendukung (Akta Lahir/Kartu Keluarga/
KTP/Paspor/Surat Penetapan Ganti Nama dari Pengadilan) mengenai perbedaan penulisan nama tersebut.
• Mohon diperhatikan sisa saldo investasi setelah penarikan dana sebagian dilakukan untuk menghindari investasi menjadi negatif dan polis menjadi batal

Pernyataan dan Persetujuan Pemegang Polis

Dengan ini Saya menyatakan dan menyetujui bahwa :
1. Saya telah membaca,mengerti,memahami dan menyetujui semua ketentuan penarikan dana sebagian serta bertanggung jawab atas semua informasi yang saya berikan dalam formulir ini. Apabila
ada kesalahan dalam pengisian formulir ini maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, PT ASURANSI JIWA ASTRA akan dibebaskan dari segala macam bentuk tuntutan baik sekarang maupun
dikemudian hari termasuk namun tidak terbatas pada: i) tidak tepatnya pembayaran Penarikan Dana Sebagian (Withdrawal); ii) pembayaran dana tersebut terlambat diterima; atau iii) pembayaran dana
tersebut diterima oleh orang yang tidak berhak.
2. Harga unit yang akan digunakan adalah harga unit yang sama pada saat dokumen lengkap diterima serta disetujui untuk diproses oleh Kantor Pusat PT ASURANSI JIWA ASTRA sebelum jam penutupan
transaksi pukul 12.00 WIB. Apabila dokumen lengkap diterima oleh Kantor Pusat PT ASURANSI JIWA ASTRA setelah jam penutupan transaksi maka transaksi diproses menggunakan harga unit hari
selanjutnya.
3. Biaya Penarikan Dana Sebagian (apabila ada) akan mengikuti ketentuan yang tertera di dalam polis.
4. Biaya Pajak (apabila ada) akan disesuaikan dengan perhitungan pajak yang berlaku dan akan dibebankan kepada nasabah.
5. Biaya transfer pada setiap transaksi keuangan yang terjadi atas Polis ini akan dibebankan kepada pemilik rekening
6. Untuk transaksi antar mata uang maka kurs yang digunakan adalah kurs yang diterbitkan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA ketika dokumen Penarikan Dana Sebagian (Withdrawal) lengkap diterima
kantor pusat PT ASURANSI JIWA ASTRA.
7. Saya dengan ini memberikan izin dan kuasa kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA selaku Penanggung dan Pengendali sekaligus Prosesor Data Pribadi untuk memproses data dan informasi pribadi Saya
untuk keperluan dan tujuan sebagaimana maksud dari pengajuan atau penggunaan dokumen ini. Izin dan kuasa di dalam dokumen ini merupakan penegasan dari Persetujuan Atas Penggunaan Data
Pribadi dan Pernyataan sebagaimana tercantum di dalam SPAJ. Data Pribadi Saya adalah yaitu mencakup nama, alamat, tanggal kelahiran, jenis kelamin, kewarganegaraan, agama, status perkawinan,
nomor telepon, alamat e-mail, data dan informasi kesehatan, data genetika, data anak (jika ada), data keuangan pribadi atau data dan informasi mengenai Saya yang akan diberikan kemudian kepada
PT ASURANSI JIWA ASTRA.
8. Saya memahami bahwa PT ASURANSI JIWA ASTRA akan memproses Data Pribadi Saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku mengenai pelindungan data pribadi
(Peraturan Data Pribadi), dan oleh karenanya Saya dapat menggunakan segala hak yang diberikan selaku Subjek Data Pribadi berdasarkan Peraturan Data Pribadi, yaitu mengakhiri, menghapus,
memusnahkan atau menarik kembali persetujuan pemrosesan Data Pribadi, atau menunda dan membatasi pemrosesan Data Pribadi, atau terdapat perubahan atau perbaikan atas Data Pribadi yang
telah SAYA berikan kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA, atau mendapatkan informasi lebih lanjut (mendapatkan akses) atas pemrosesan Data Pribadi termasuk menggunakan dan mengirimkan
Data Pribadi kepada pihak ketiga, atau mengajukan keberatan atas pemrosesan Data Pribadi. Saya bersedia untuk mengikuti prosedur yang diberlakukan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA atas
pemenuhan hak tersebut. Saya mengerti bahwa pengakhiran, penghapusan, pemusnahan, penarikan kembali persetujuan, penundaan dan pembatasan dalam pemrosesan Data Pribadi dapat berakibat
terhadap kelangsungan pertanggungan asuransi Saya atau terbatasnya pelayanan yang dapat diberikan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA karena ketiadaan Data Pribadi Saya. Saya juga mengerti
dan memahami bahwa PT ASURANSI JIWA ASTRA dapat menentukan kategori pemrosesan Data Pribadi yang memang relevan dengan hak SAYA selaku Subjek Data Pribadi untuk mengajukan
pengakhiran, penghapusan, pemusnahan atau penarikan kembali persetujuan atau penundaan atau pembatasan pemrosesan Data Pribadi.
9. Saya dengan ini memberikan izin dan kuasa kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA untuk menggunakan, memberikan dan melakukan pertukaran informasi atau keterangan mengenai Saya yang tersedia,
diperoleh atau disimpan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA (sesuai yang tercantum pada dokumen ini atau sarana lain) serta melakukan transfer Data Pribadi kepada pengendali data pribadi lainnya
atau prosesor data pribadi baik di dalam maupun luar wilayah Republik Indonesia, dan kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan asuransi, reasuransi, bank, pembiayaan,
maupun perusahaan jasa keuangan lainnya, lembaga, asosiasi, atau badan hukum lain, serta organisasi atau entitas lainnya baik di dalam maupun di luar negeri baik yang memiliki hubungan kerjasama
dengan PT ASURANSI JIWA ASTRA atau berdasarkan pengaturan tertentu dari pihak-pihak yang berwenang yang melandasi penggunaan, pemberian, dan pertukaran informasi atau keterangan
sebagaimana dimaksud butir ini, selanjutnya seluruhnya disebut “Pihak Ketiga”) dalam rangka pengajuan dokumen ini, ketentuan Polis, pembayaran klaim, pelayanan nasabah sesuai dengan fitur produk
asuransi, pelaksanaan ketentuan Polis, survey kepuasan nasabah, keperluan pertanggungan dan pelayanan asuransi, analisa data, verifikasi dan validasi data baik oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA
maupun Pihak Ketiga, serta segala hal yang berkaitan dengannya, maupun untuk tujuan hukum dan perundang-undangan.
10. Formulir yang diterima oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA adalah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan penarikan dana sebagian. Pemegang Polis sudah mempertimbangkan
sebelum memutuskan untuk mengajukan penarikan dana sebagian. Atas alasan apapun transaksi penarikan dana sebagian ini tidak bisa dibatalkan.
11. Apabila ada indikasi pelanggaran atas tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 mengenai Pemberantasan Tindak Pidana
Pencucian Uang, maka PT ASURANSI JIWA ASTRA akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang
mencurigakan ke pihak berwenang.

Ditandatangani di __________________ Pada tanggal _________________ (tanggal/bulan/tahun)

DIISI OLEH PETUGAS PEMASARAN ASTRA LIFE YANG

MELAYANI TRANSAKSI DALAM FORMULIR INI
Nama Petugas Pemasaran :
No. Tlp Petugas Pemasaran :
_____________________________________
Nama Jelas & Tanda Tangan Pemegang Polis (Tanda tangan sesuai dengan KTP/Paspor/KITAS)

paraf _______________

2 dari 2
POS/4.1/0423

PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 FORMULIR PENGEMBALIAN DANA (Refund)

» Mohon diisi jujur, lengkap dan benar oleh pemegang polis dengan menggunakan ballpoint serta huruf cetak dan memberi tanda ( √ ) pada kotak yang sesuai.
» Tidak diperkenankan menggunakan cairan penghapus / pena penghapus. Apabila diperlukan koreksi terhadap pernyataan yang diisi mohon dicoret dan ditandatangani
pada setiap bentuk koreksi tersebut.
» Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi oleh pemegang polis dan/atau
tertanggung sebelum menandatanganinya.
» Wajib melampirkan foto copy identitas diri pemegang polis yang masih berlaku (KTP/Paspor/KITAS).
» Formulir Pengembalian Dana (Refund) hanya berlaku untuk satu nomor polis.
» Permohonan Pengembalian Dana (Refund) akan diproses apabila seluruh data serta syarat kelengkapan dokumen telah dipenuhi, apabila diperlukan maka PT
ASURANSI JIWA ASTRA berhak untuk meminta dokumen tambahan termasuk melakukan verifikasi maupun konfirmas lanjutan terhadap pemegang polis.
» Tenggat waktu penerimaan dokumen oleh Kantor Pusat PT ASURANSI JIWA ASTRA adalah pukul 12.00 WIB. Apabila dokumen diterima oleh Kantor Pusat
PT ASURANSI JIWA ASTRA setelah pukul 12.00 WIB maka dokumen akan dianggap sebagai pengajuan hari kerja berikutnya.

Nomor Polis :

Nama Pemegang Polis :

Nama Tertanggung :
Alamat Sesuai Identitas :
Kota/Provinsi : Kode Pos :
Telepon Rumah : -
Telepon Kantor : - Ext. :
Telepon Selular : Email :

No Rekening Pemegang Polis :

Nama Pemilik Rekening :

Nama Bank : Cabang :

Mata Uang : USD Rupiah

Jumlah Dana yang Dikembalikan :

Alasan Pengembalian Dana :

Keterangan Tambahan
• Khusus untuk produk asuransi yang dijual melalui kerja sama dengan PT Bank Permata Tbk. (“PermataBank”), maka rekening tujuan pembayaran pengembalian
dana Polis wajib dibayarkan ke rekening PermataBank atas nama Pemegang Polis.
• Nama pemilik rekening harus dicantumkan sama persis dengan buku tabungan termasuk gelar (apabila ada).
• Apabila terdapat perbedaan nama antara nama yang terdaftar di kartu identitas, rekening bank dengan nama yang terdaftar di Polis PT ASURANSI JIWA ASTRA
termasuk perbedaaan yang disebabkan oleh singkatan dan ejaan nama maka Pemegang Polis wajib membuat Surat Pernyataan Orang Yang Sama diatas
meterai Rp10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan dokumen pendukung (Akta Lahir/Kartu Keluarga/KTP/Paspor/Surat Penetapan Ganti Nama dari Pengadilan)
mengenai perbedaan penulisan nama tersebut.
• Harap melampirkan copy halaman depan buku tabungan / rekening koran / e-statement yang tertera informasi mengenai nama pemilik rekening dan nomor
rekening.

1 dari 2
PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
POS/4.1/0323
 Pernyataan dan Persetujuan Pemegang Polis
Dengan ini Saya menyatakan dan menyetujui bahwa :
1. Saya telah membaca, mengerti, memahami dan menyetujui semua ketentuan permintaan pengembalian dana serta bertanggung jawab atas semua informasi yang
saya berikan dalam formulir ini. Apabila ada kesalahan dalam pengisian formulir ini maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, PT ASURANSI JIWA ASTRA
akan dibebaskan dari segala macam bentuk tuntutan baik sekarang maupun dikemudian hari.
2. Biaya transfer pada setiap transaksi keuangan yang terjadi atas Polis ini akan dibebankan kepada pemilik rekening.
3. Untuk transaksi antar mata uang maka kurs yang digunakan adalah kurs yang diterbitkan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA ketika dokumen pengembalian dana
polis lengkap diterima kantor pusat PT ASURANSI JIWA ASTRA.
4. Saya dengan ini memberikan izin dan kuasa kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA selaku Penanggung dan Pengendali sekaligus Prosesor Data Pribadi untuk
memproses data dan informasi pribadi Saya untuk keperluan dan tujuan sebagaimana maksud dari pengajuan atau penggunaan dokumen ini. Izin dan kuasa di
dalam dokumen ini merupakan penegasan dari Persetujuan Atas Penggunaan Data Pribadi dan Pernyataan sebagaimana tercantum di dalam SPAJ. Data Pribadi
Saya adalah yaitu mencakup nama, alamat, tanggal kelahiran, jenis kelamin, kewarganegaraan, agama, status perkawinan, nomor telepon, alamat e-mail, data dan
informasi kesehatan, data genetika, data anak (jika ada), data keuangan pribadi atau data dan informasi mengenai Saya yang akan diberikan kemudian kepada PT
ASURANSI JIWA ASTRA.
5. Saya memahami bahwa PT ASURANSI JIWA ASTRA akan memproses Data Pribadi Saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
mengenai pelindungan data pribadi (Peraturan Data Pribadi), dan oleh karenanya Saya dapat menggunakan segala hak yang diberikan selaku Subjek Data Pribadi
berdasarkan Peraturan Data Pribadi, yaitu mengakhiri, menghapus, memusnahkan atau menarik kembali persetujuan pemrosesan Data Pribadi, atau menunda dan
membatasi pemrosesan Data Pribadi, atau terdapat perubahan atau perbaikan atas Data Pribadi yang telah SAYA berikan kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA,
atau mendapatkan informasi lebih lanjut (mendapatkan akses) atas pemrosesan Data Pribadi termasuk menggunakan dan mengirimkan Data Pribadi kepada pihak
ketiga, atau mengajukan keberatan atas pemrosesan Data Pribadi. Saya bersedia untuk mengikuti prosedur yang diberlakukan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA
atas pemenuhan hak tersebut. Saya mengerti bahwa pengakhiran, penghapusan, pemusnahan, penarikan kembali persetujuan, penundaan dan pembatasan
dalam pemrosesan Data Pribadi dapat berakibat terhadap kelangsungan pertanggungan asuransi Saya atau terbatasnya pelayanan yang dapat diberikan oleh PT
ASURANSI JIWA ASTRA karena ketiadaan Data Pribadi Saya. Saya juga mengerti dan memahami bahwa PT ASURANSI JIWA ASTRA dapat menentukan kategori
pemrosesan Data Pribadi yang memang relevan dengan hak SAYA selaku Subjek Data Pribadi untuk mengajukan pengakhiran, penghapusan, pemusnahan atau
penarikan kembali persetujuan atau penundaan atau pembatasan pemrosesan Data Pribadi.
6. Saya dengan ini memberikan izin dan kuasa kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA untuk menggunakan, memberikan dan melakukan pertukaran informasi atau
keterangan mengenai Saya yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA (sesuai yang tercantum pada dokumen ini atau sarana lain)
serta melakukan transfer Data Pribadi kepada pengendali data pribadi lainnya atau prosesor data pribadi baik di dalam maupun luar wilayah Republik Indonesia,
dan kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan asuransi, reasuransi, bank, pembiayaan, maupun perusahaan jasa keuangan lainnya,
lembaga, asosiasi, atau badan hukum lain, serta organisasi atau entitas lainnya baik di dalam maupun di luar negeri baik yang memiliki hubungan kerjasama dengan
PT ASURANSI JIWA ASTRA atau berdasarkan pengaturan tertentu dari pihak-pihak yang berwenang yang melandasi penggunaan, pemberian, dan pertukaran
informasi atau keterangan sebagaimana dimaksud butir ini, selanjutnya seluruhnya disebut “Pihak Ketiga”) dalam rangka pengajuan dokumen ini, ketentuan Polis,
pembayaran klaim, pelayanan nasabah sesuai dengan fitur produk asuransi, pelaksanaan ketentuan Polis, survey kepuasan nasabah, keperluan pertanggungan
dan pelayanan asuransi, analisa data, verifikasi dan validasi data baik oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA maupun Pihak Ketiga, serta segala hal yang berkaitan
dengannya, maupun untuk tujuan hukum dan perundang-undangan.

Ditandatangani di __________________ Pada tanggal _________________ (tanggal/bulan/tahun)

DIISI OLEH PETUGAS PEMASARAN ASTRA LIFE YANG
MELAYANI TRANSAKSI DALAM FORMULIR INI
Nama Petugas Pemasaran :
No. Tlp Petugas Pemasaran :
_____________________________________
Nama Jelas & Tanda Tangan Pemegang Polis (Tanda tangan sesuai dengan KTP/Paspor/KITAS)

2 dari 2
POS/4.1/0323

PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Transaction History
Period January 2024

PermataME
0098-5141-1302

18 January 2024

QR PAYMENT 12:05:21 Baso Malang 58, Penjaring JAKARTA

Rp 5,000.00
UTARA

14 January 2024

QR PAYMENT 20:07:38 ALFA_2GT4_CITRAMAJA Lebak Rp 32,500.00

PB DARI MHD NURHADI JAYA PERMATANET 16:01:39 -

Rp 15,000.00
300006662403

PB DARI M SYAHPUTRA PERMATANET 15:36:27 -

Rp 15,000.00
200007360846

08 January 2024

TARIK TUNAI INDOMARET 20:44:21 4262543265848550

Rp 100,000.00
THVH2401082044200102

PB Dari FLIP Ke DICKDOYO LANGGENG W PERMATA

Rp 30,000.00
GATEWAY 20:36:23 FLP514967675 514967675-

05 January 2024

TRF INCOMING BIFAST DARI OSCAR ALFATTAH

Rp 30,000.00
50635750308 PT BANK ALADIN SYARIAH TBK 13:22:49

TRF INCOMING BIFAST DARI OSCAR ALFATTAH

Rp 30,000.00
50635750308 PT BANK ALADIN SYARIAH TBK 12:53:11

PB Biaya Bulanan Navigator Nov 23 Rp 12,000.00

TRF INCOMING BIFAST DARI OSCAR ALFATTAH

Rp 30,000.00
50635750308 PT BANK ALADIN SYARIAH TBK 10:18:26
Transaction History
Period December 2023

PermataME
0098-5141-1302

09 December 2023

PB KE PT FLIPTECH LENTERA INSPIRASI PERTIWI

Rp 24,100.00
1219619770 PERMATAMOBILE 13:08:51

07 December 2023

QR PAYMENT 16:39:50 FamilyMart - Wisma BNI 46 JAKARTA Rp 3,300.00

06 December 2023

TARIK TUNAI ATM BERSAMA 18:53:33 4262543265848550 Rp 150,000.00

BIAYA ADM SWITCH TARIK TUNAI ATM BERSAMA 18:53:33

Rp 7,500.00
4262543265848550

PB KE PT FLIPTECH LENTERA INSPIRASI PERTIWI

Rp 84,100.00
1219619770 PERMATAMOBILE 08:53:29

05 December 2023

QR PAYMENT 17:20:21 KKV PIK Avenue DEPOK Rp 31,800.00

PB KE PT FLIPTECH LENTERA INSPIRASI PERTIWI

Rp 200,116.00
1219619770 PERMATAMOBILE 06:40:35

04 December 2023

QR PAYMENT 21:17:49 LAWSON AMPERA Jakarta Selatan Rp 87,000.00

02 December 2023

PB Biaya Bulanan Navigator Oct 23 Rp 12,000.00

Transaction History
Period December 2023

PermataME
0098-5141-1302

01 December 2023

PB Dari FLIP Ke DICKDOYO LANGGENG W PERMATA

Rp 600,000.00
GATEWAY 13:59:41 FLP493718926 493718926-
Transaction History
Period November 2023

PermataME
0098-5141-1302

10 November 2023

PB KE PT FLIPTECH LENTERA INSPIRASI PERTIWI

Rp 249,950.00
1219619770 PERMATAMOBILE 20:32:35

TARIK TUNAI INDOMARET 19:47:04 4262543265848550

Rp 150,000.00
TR572311101947030103

PB KE PT FLIPTECH LENTERA INSPIRASI PERTIWI

Rp 92,050.00
1219619770 PERMATAMOBILE 13:31:18

PB Biaya Bulanan Navigator Sep 23 Rp 7,900.00

TRF INCOMING BIFAST DARI MOHADI NURHADA SP

Rp 500,000.00
7145096260 BANK CENTRAL ASIA 10:11:00 9585053 Hut
Kepada Yth. Periode Laporan : 01 AGUSTUS 2023 - 31 AGUSTUS 2023
DICKDOYO LANGGENG W Statement Period
KP PARIGI 03/01
Tanggal Laporan : 1 SEPTEMBER 2023
RT03 RW01 NANGGUNG KOPO
Statement Date
SERANG, KAB. 42178
No.CIF : D003TKO
CIF No.

RINGKASAN REKENING Ekuivalen Saldo Rupiah – 31 AGUSTUS 2023

REKENING SIMPANAN Total 988.020,00

Nama Produk Mata Uang Jumlah Rekening Saldo Saldo Rupiah
Product Name Currency No. of Account Balance Balance in IDR
PermataME Konven IDR 1 988.020,00 988.020,00

Halaman /Page : 1/3

 Periode Laporan : 01 AGUSTUS 2023 - 31 AGUSTUS 2023
Statement Period

Tanggal Laporan : 1 SEPTEMBER 2023

Statement Date

No.CIF : D003TKO
CIF No.
No. Rekening : 9851411302 PermataSMS Navigator memberikan informasi mutasi rekening tiap transaksi
Account No. debit dan kredit untuk nominal transaksi >= Rp 1 juta. Nasabah yang terdaftar
layanan ini akan dikenakan biaya Rp 7.900/bln Info : https://per.mt/sms-
Cabang : PermataBank KB.JERUK AKR JKT navigator.
Branch
Nama Produk : PermataME Konven
Product Name
Mata Uang : IDR
Currency

Tgl Trx. Tgl Valuta Uraian Trx. Debet Kredit Saldo

Trx. Date Val. Date Trx. Description Debit Credit Balance
(dd/mm) (dd/mm)
SALDO AWAL 751.760,00
08/08 08/08 QR PAYMENT 13:56:35 KANTIN 17.000,00 734.760,00
KARYAWAN Jakarta Barat (
09/08 09/08 PB KE PT FLIPTECH LENTERA 80.051,00 654.709,00
INSPIRASI PERTIWI 1219619770
09/08 09/08 PB KE PT FLIPTECH LENTERA 100.078,00 554.631,00
INSPIRASI PERTIWI 1219619770
09/08 09/08 TARIK TUNAI INDOMARET 15:12:27 100.000,00 454.631,00
4262 543265848550
10/08 10/08 PB KE PT FLIPTECH LENTERA 14.550,00 440.081,00
INSPIRASI PERTIWI 1219619770
11/08 11/08 QR PAYMENT 13:24:03 Jumpstart Coffe e 7.500,00 432.581,00
Jakarta Pusat
11/08 11/08 TARIK TUNAI ATM PB Slipi Jaya JK T 100.000,00 332.581,00
14:20:21 4262543265848550
12/08 12/08 PB KE PT FLIPTECH LENTERA 12.550,00 320.031,00
INSPIRASI PERTIWI 1219619770
12/08 12/08 PB KE PT FLIPTECH LENTERA 70.050,00 249.981,00
INSPIRASI PERTIWI 1219619770
12/08 12/08 QR PAYMENT 23:13:48 Triple Jack Cof 60.500,00 189.481,00
fee House, TANGERANG
14/08 14/08 PB KE PT FLIPTECH LENTERA 30.054,00 159.427,00
INSPIRASI PERTIWI 1219619770
15/08 15/08 TARIK TUNAI INDOMARET 19:42:19 150.000,00 9.427,00
4262 543265848550
19/08 19/08 PB Dari FLIP Ke DICKDOYO LANGGENG 190.000,00 199.427,00
W PERMATA GATEWAY 16:26:08
FLP438102112 438102112-9851411302
19/08 19/08 TARIK TUNAI INDOMARET 16:53:49 150.000,00 49.427,00
4262 543265848550
22/08 22/08 PB KE PT FLIPTECH LENTERA 49.050,00 377,00
INSPIRASI PERTIWI 1219619770
25/08 25/08 PB Dari FLIP Ke DICKDOYO LANGGENG 2.000.000,00 2.000.377,00
W PERMATA GATEWAY 10:07:14
FLP440682702 440682702-9851411302
25/08 25/08 PB Biaya Bulanan Navigator Jul 23 7.900,00 1.992.477,00
27/08 27/08 PB KE PT FLIPTECH LENTERA 200.551,00 1.791.926,00
INSPIRASI PERTIWI 1219619770
27/08 27/08 QR PAYMENT 17:59:52 Fruity QBIG TAN 30.000,00 1.761.926,00

Halaman /Page : 2/3

 Periode Laporan : 01 AGUSTUS 2023 - 31 AGUSTUS 2023
Statement Period

Tanggal Laporan : 1 SEPTEMBER 2023

Statement Date

No.CIF : D003TKO
CIF No.

Tgl Trx. Tgl Valuta Uraian Trx. Debet Kredit Saldo

Trx. Date Val. Date Trx. Description Debit Credit Balance
(dd/mm) (dd/mm)
27/08 27/08 QR PAYMENT 20:05:53 FORE COFFEE 113.000,00 1.648.926,00
QBI G BSD TANGERANG
29/08 29/08 QR PAYMENT 11:04:37 KOPI KILEN 86.700,00 1.562.226,00
29/08 29/08 PAY FLIP 7197041459100000 39.500,00 1.522.726,00
PERMATAMO BILE 12:39:31
29/08 29/08 QR PAYMENT 14:49:56 LOTTEMART 193.100,00 1.329.626,00
MERUY A JAKARTA BARAT
30/08 30/08 QR PAYMENT 09:27:53 SHELL MT S 25.000,00 1.304.626,00
PARM AN1 WES... Jakarta Barat
30/08 30/08 PB KE PT FLIPTECH LENTERA 150.067,00 1.154.559,00
INSPIRASI PERTIWI 1219619770
31/08 31/08 QR PAYMENT 09:18:55 PINANG MAS 30.000,00 1.124.559,00
BAKE RY JAKARTA TIMUR
31/08 31/08 QR PAYMENT 09:23:23 FamilyMart Pal 18.000,00 1.106.559,00
Merah Kota Jakarta Pu
31/08 31/08 PAY TRANSFERPAY 8625000009298818 45.000,00 1.061.559,00
PE RMATAMOBILE 11:14:08
31/08 31/08 PB KE PT FLIPTECH LENTERA 50.059,00 1.011.500,00
INSPIRASI PERTIWI 1219619770
31/08 31/08 QR PAYMENT 14:51:32 QR SUPERINDO 10.200,00 1.001.300,00
SL IPI JAKARTA PUSAT
31/08 31/08 QR PAYMENT 15:28:00 cafe baristan J 13.280,00 988.020,00
AKARTA BARAT
Total 1.953.740,00 2.190.000,00

Naik Transportasi online tiap hari gak pusing lagi karena dapat cashback 10% denganrekening PermataME! Yuk, terus pakai
PermataME dan nikmati berbagai keuntungan lainnya (S&KBerlaku). Info http://bit.ly/PrmtME atau PermataTel1500111

Disclaimer :
1. Laporan transaksi ini sah dan tidak memerlukan tanda tangan pejabat dari PT. Bank Permata, Tbk
This statement is valid without authorized signature of PT Bank Permata, Tbk
2. Jika dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal stempel ekspedisi atau diterimanya laporan transaksi kami tidak menerima sanggahan
dari Nasabah, maka Nasabah dianggap setuju dengan informasi yang tercantum dalam laporan transaksi ini.
This statement shall be considered correct unless notice of any exception is given by the Customer within 7 (seven) calendar days after the date of the
courier stamp or the receipt of this statement.
3. File eStatement yang di unduh melalui PermataMobile X / PermataNet sudah tidak menggunakan password, mohon jaga kerahasiaan file ini,
termasuk keamanan dan penerusan informasi kepada pihak ketiga lainnya. PermataBank merekomendasikan untuk menghapus file jika
sudah tidak di gunakan.
Downloaded eStatement file through PermataMobile X / PermataNet no longer use password. Kindly keep this file secure, privately, and at your
discretion to forward this information carefully for other party. PermataBank recommend to delete the file if no longer used.

Halaman /Page : 3/3