FORMULIR APLIKASI PROGRAM KEMITRAAN

Application Reff. No.

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI (DENGAN HURUF BESAR/CETAK). ISI ATAU BERIKAN TANDA (X) PADA KOTAK JAWABAN YANG SESUAI
DIISI OLEH PERUSAHAAN
Nama Pemohon Kode Program Kemitraan

Perusahaan Sinergi/ BUMN/

Lembaga Penyalur

FASILITAS KREDIT/PINJAMAN
Tujuan Program Kemitraan
Jumlah pinjaman Rp. Jangka waktu pinjaman (tenure) : bulan
Anggaran Modal Awal
DATA JAMINAN
Jenis Jaminan
Luas Tanah / Bangunan m2 / m2 Status Sertifikat : Hak Milik HGB Strata Title
Nomor Sertifikat
Status Jaminan milik sendiri milik orang lain
Alamat jaminan
Nama Pemilik Jaminan
Alamat Pemilik Jaminan
No.Telepon Pemilik Jaminan No. fax penjamin
Untuk jaminan berupa kendaraan :
Merek / Jenis / Tahun / /
DATA PEMOHON
Nama lengkap sesuai KTP Jenis Kelamin L / P
Nama lengkap tanpa singkatan
Tempat & tanggal lahir & / / (tgl/bln/thn)
Nomor KTP Nomor NPWP
Nama gadis ibu kandung
Status perkawinan Lajang Menikah Duda/Janda Jumlah tanggungan orang
Pendidikan terakhir SD SMP SMA D1 D2 D3 S1 S2 S3
Status rumah Milik sendiri Keluarga Kontrak/Kos Lainnya, sebutkan
Alamat tempat tinggal saat ini
Kelurahan Kecamatan
Kabupaten/Kota Kode Pos

Alamat sesuai KTP

(jika berbeda dengan tempat tinggal Kelurahan Kecamatan
saat ini)
Kabupaten/Kota Kode Pos
No.Telepon No. HP 1
No Facsimile No. HP 2
Alamat email Akun Social Media
DATA SUAMI/ISTRI
Nama suami/istri (sesuai KTP)
Tempat & tanggal lahir & / / (tgl/bln/thn)
Nomor KTP Nomor NPWP
No. Telepon No. HP
KELUARGA TERDEKAT (yang tidak tinggal serumah)
Nama
Alamat tempat tinggal saat ini
Kelurahan Kecamatan
Kabupaten/Kota Kode Pos
No. telepon rumah No. HP
Hubungan dengan nasabah