FORMULIR APLIKASI PROGRAM KEMITRAAN

Application Reff. No.

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI (DENGAN HURUF BESAR/CETAK). ISI ATAU BERIKAN TANDA (X) PADA KOTAK JAWABAN YANG SESUAI
DIISI OLEH PERUSAHAAN
Nama Pemohon M I N A R N I Kode Program Kemitraan

Perusahaan Sinergi/ BUMN/ P E R T A M I N A

Lembaga Penyalur

FASILITAS KREDIT/PINJAMAN
Tujuan Program Kemitraan M O D A L U S A H A
Jumlah pinjaman Rp. 7 5 0 0 0 0 0 0 Jangka waktu pinjaman (tenure) : 3 6 bulan
Anggaran Modal Awal
DATA JAMINAN
Jenis Jaminan S E R T I F I K A T
Luas Tanah / Bangunan 2 8 5 m2 / m2 Status Sertifikat : X Hak Milik HGB Strata Title
Nomor Sertifikat 2 3 0 8 0 3 0 4 0 1 1 6 5
Status Jaminan X milik sendiri milik orang lain
Alamat jaminan K E L U R A H A N K O L O K E C A M A T A N A S A K O T A K O T A B I M A
Nama Pemilik Jaminan S A H R U D I N
Alamat Pemilik Jaminan K E L U R A H A N K O L O K E C A M A T A N A S A K O T A K O T A B I M A
No.Telepon Pemilik Jaminan 0 8 2 3 3 9 5 3 7 5 2 6 No. fax penjamin
Untuk jaminan berupa kendaraan :
Merek / Jenis / Tahun / /
DATA PEMOHON
Nama lengkap sesuai KTP M I N A R N I Jenis Kelamin L / P
Nama lengkap tanpa singkatan M I N A R N I
Tempat & tanggal lahir K O L O & 2 8 / 1 0 / 1 9 7 7 (tgl/bln/thn)
Nomor KTP 5 2 7 2 0 3 6 8 1 0 7 7 0 0 0 2 Nomor NPWP
Nama gadis ibu kandung M A R I A M
Status perkawinan Lajang X Menikah Duda/Janda Jumlah tanggungan orang
Pendidikan terakhir SD SMP X SMA D1 D2 D3 S1 S2 S3
Status rumah X Milik sendiri Keluarga Kontrak/Kos Lainnya, sebutkan
Alamat tempat tinggal saat ini R T . 1 1 R W . 0 6
Kelurahan K O L O Kecamatan A S A K O T A
Kabupaten/Kota B I M A Kode Pos 8 4 1 1 9
R T . 0 7 R W . 0 5
Alamat sesuai KTP
(jika berbeda dengan tempat tinggal Kelurahan K O L O Kecamatan A S A K O T A
saat ini)
Kabupaten/Kota B I M A Kode Pos 8 4 1 1 9
No.Telepon 0 8 2 3 3 9 5 3 7 5 2 6 No. HP 1 0 8 5 2 3 7 0 5 9 7 7 0
No Facsimile No. HP 2
Alamat email Akun Social Media
DATA SUAMI/ISTRI
Nama suami/istri (sesuai KTP) S A H R U D I N
Tempat & tanggal lahir B I M A & 0 9 / 1 2 / 1 9 7 4 (tgl/bln/thn)
Nomor KTP 5 2 7 2 0 3 0 9 1 2 7 4 0 0 0 1 Nomor NPWP
No. Telepon No. HP 0 8 5 2 3 7 0 5 9 7 7 0
KELUARGA TERDEKAT (yang tidak tinggal serumah)
Nama J U M R I A T I
Alamat tempat tinggal saat ini R T . 0 7 R W . 0 5
Kelurahan K O L O Kecamatan A S A K O T A
Kabupaten/Kota B I M A Kode Pos 8 4 1 1 9
No. telepon rumah No. HP 0 8 2 2 5 4 8 5 4 4 5 1
Hubungan dengan nasabah K E R A B A T
 FORMULIR APLIKASI PROGRAM KEMITRAAN DATA PEKERJAAN SUAMI/ISTRI
Jenis pekerjaan Karyawan X Wiraswasta Profesional Jenis pekerjaan Karyawan Wiraswasta Profesional Ibu Rumah Tangga
DIISI OLEH PERUSAHAAN
Nama Pengaju M I N A R N I
K I O S S E M B A K O M I N A R N Pola Penyaluran Perseorangan X Avalis Channeling
Nama usaha
Prinsip Pinjaman Konvensional Bagi Hasil Jual Beli

Alamat usaha Kelurahan K O L O Kecamatan A S A K O T A

Kabupaten/Kota B I M A Kode Pos 8 4 1 1 9
Kecamatan A S A K O T A
Tujuan Program Kemitraan P E N G E M B A N G A N U S A H A
No. Facsimile kantor
Unit Kerja
Untuk wiraswasta/profesi Untuk wiraswasta/profesi
Nama Jaminan S E R T I F I K A T T A N A H Omset / bln Rp.
Persentase kepemilikan , %
Margin keuntungan bersih , %

Data pekerjaan sebelumnya (wajib diisi jika bekerja/berusaha < 2 th) Data pekerjaan suami/istri (wajib diisi jika bekerja/berusaha < 2 th)
Nama perusahaan Nama perusahaan
Jenis usaha Jenis usaha
Jabatan Jabatan
Unit Kerja Unit Kerja
Nomor telepon Nomor telepon
Bekerja sejak (bulan) (tahun) Bekerja sejak (bulan) (tahun)
DATA PENGHASILAN
Joint Income Ya X Tidak Penghasilan tambahan Rp. 1 0 0 0 0 0 0
Penghasilan Pemohon Rp. 2 0 0 0 0 0 0 Biaya rumah tangga Rp. 1 5 0 0 0 0 0
Penghasilan suami/istri Rp. 3 5 0 0 0 0 0 Angsuran Lainnya Rp.
DATA PINJAMAN/ LAINNYA
Menjadi nasabah Bank Sejak bulan tahun
Nama Bank No. Rekening/ Kartu Saldo/ Limit/ Plafon Kredit
Tabungan / Giro
Tabungan / Giro
Kredit/Pinjaman

Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut di atas, dengan ini saya selaku pemohonprogram kemitraan menyatakan sebagai berikut :
1 Bahwa semua informasi & dokumen yang saya lampirkan dalam permohonan ini adalah benar & apabila terdapat perubahan data dalam aplikasi, saya wajib segera memberikan informasi terbaru kepada Program Kemitraan PT
Pertamina (Persero)
2 Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Program Kemitraan PT Pertamina (Persero) untuk melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya serahkan dari sumber manapun dan dengan
cara yang dianggap baik & perlu oleh PT Pertamina (Persero), termasuk pengecekan terhadap kebenaran rekening ke bank terkait dan membebaskan PT Pertamina (Persero) dari segala tuntutan dari pihak manapun sehubungan
pemeriksaan tersebut.
3 PT Pertamina (Persero) berhak menolak permohonan saya tanpa kewajiban untuk menjelaskan alasan-alasannya & dokumen yang telah saya serahkan menjadi hak PT Pertamina (Persero) dan PT Pertamina (Persero) tidak wajib untuk
mengembalikan dokumen tersebut.
4 PT Pertamina (Persero) berhak melakukan penilaian atas asset yang akan dijaminkan dengan atau tanpa bantuan dari perusahaan penilai independen yang ditunjuk oleh PT Pertamina (Persero) & untuk keperluan tersebut saya
mengikatkan diri untuk membayar seluruh biaya yang berkaitan dengan penilaian asset tersebut meskipun permohonan kredit saya tidak disetujui oleh PT Pertamina (Persero) atau terjadi pembatalan permohonan kredit atas
permintaan saya.
5 Saya menyatakan bersedia dan akan mentaati segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero)
6 Saya bersedia jaminan yang diberikan untuk dapat diikat dengan perjanjian bersama dengan penjamin
7 Bahwa saya tidak sedang dalam binaan Program Kemitraan dari BUMN lain.

Tandatangan Suami/Isteri Pemohon Tandatangan Pemohon Tanda Tangan Pemilik Jaminan

(SAHRUDIN) (MINAERNI) (SAHRUDIN)