DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP BALI
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA DENPASAR TIMUR

UNTUK WP BADAN / JOINT OPERATION

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR /CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai.

PERMOHONAN PERUBAHAN DATA DAN WAJIB PAJAK PINDAH

x Perubahan Data NPWP 6 1 3 3 9 5 5 0 8 9 0 3 0 0 0

Wajib Pajak Pindah NPWP

BAGIAN A DIISI HANYA UNTUK DATA YANG BERUBAH

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK BADAN ATAU JOINT OPERATION

1 Nama Wajib Pajak P T . M A R B O R D E L I O U A G E N C Y

(ditulis lengkap tanpa bentuk badan
hukum)
2 Bentuk Badan Hukum P E R S E R O A N T E R B A T A S

3 Usaha :
Status 1 1 Pusat 2 Cabang 3 Joint Operation

Jenis Usaha KLU

(diisi oleh petugas)

4 Alamat tempat kedudukan :

Jalan

Blok

Nomor

RT/RW /

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Propinsi

5 Telepon/Facsimile : No. Faksimile

6 Status Modal 1 PMA 2 PMDN 3 BUMN/D 4 SWASTA

7 Pendirian dan/atau perubahan terakhir :

Nomor Akte

Tempat/Tanggal Akte (tgl-bln-thn) /

Nama Notaris

Nomor Akte Perubahan

8 Tahun Buku sd.

9 Identitas Pimpinan/ Penanggung Jawab :

Titel /Gelar I B U

Nama M A R I E A . J . S . B O R D E L I O U

Jabatan D I R E K T U R

Kebangsaan Indonesia NIK/No. KTP :

X Asing No. Paspor : 2 1 D D 7 0 9 7 6

NPWP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Alamat tempat tinggal :

Jalan J L . R A Y A K U T A
 Blok

Nomor

RT/RW /

Kelurahan K U T A

Kecamatan K U T A

Kota/Kabupaten L O M B O K T E N G A H

Kode Pos

Propinsi

Telepon/Facsimile dan E-mail :

Nomor Telepon No. Faksimile

No. Handphone

E-mail

B. PERNYATAAN

10 Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa
apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Denpasar, 27 April 2023

Petugas, Pemohon

…………………………….. Marie A.J.S. Bordeliou